Remboursement pédiatre : que prend en charge la mutuelle santé pour les consultations, le lait infantile APLV et les soins pédiatriques des bébés et enfants ?

Le remboursement du pédiatre par la mutuelle couvre en totalité le ticket modérateur de la consultation et à plus de 400 % de la BRSS les dépassements d'honoraires de ce spécialiste, soit une prise en charge dépassant les 120 €/consultation en secteur 2.

Les meilleures mutuelles remboursent aussi à 100 % le lait infantile pour bébé atteint d'APLV, le tire-lait, les médicaments, les vaccins obligatoires ou non, etc.

Ainsi, les partenaires de « Mutuellespascheres.fr » couvrent au complet les consultations pédiatriques au cabinet ou à domicile, les téléconsultations en ligne ainsi que les soins médicaux dès la naissance et jusqu'à l'adolescence.

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Remboursement du pédiatre : comment la mutuelle et la Sécurité sociale couvrent-elles les consultations du spécialiste de santé infantile ?

Le remboursement du pédiatre par la mutuelle santé et la Sécurité sociale atteint respectivement 500 % et 70 % des tarifs de base (BRSS) qui varient selon l'âge de l'enfant, la complexité de la consultation et le secteur de conventionnement du spécialiste consulté :

Tarif de base et remboursements des pédiatres du secteur 1 et 2 par la Sécurité sociale

(*OPTM : l'option de pratique tarifaire maîtrisée)

Il est à noter que la Sécurité sociale rembourse à 100 % les 20 consultations pédiatriques obligatoires de l'enfant dès sa naissance et jusqu'à ses 16 ans (12 examens obligatoires de 0 à 2 ans et 8 autres entre 2 et 16 ans).

Qu'il s'agisse de visites obligatoires ou non, les dépassements d'honoraires restent à la charge de l'assuré, surtout en cas de consultation d'un pédiatre du secteur 2.

C'est pourquoi, une mutuelle avec des garanties de 200 % à plus de 400 % est conseillée afin d'éviter un reste à charge élevé lors du suivi médical des nourrissons ou des enfants malades.

Quels sont les prix des consultations de pédiatre et des téléconsultations de ces spécialistes pris en charge par les mutuelles et la Sécurité sociale ?

Le tarif d'une consultation d'un pédiatre du secteur 1, ou adhérent à l'OPTM, varie de 31,50 € à 40 €/visite simple selon l'âge de l'enfant.

Le prix moyen d'un pédiatre du secteur 2 est de l'ordre de :

• 50 €/examen au cabinet.
• 30 à 50 €/téléconsultation.
• 70 à 90 €/visite à domicile.

Les tarifs des consultations ou des téléconsultations des enfants de moins de 16 ans dépassent les 100 € en cas d'examen long et complexe, de soins particuliers pour les nouveau-nés, d'examens spécifiques nécessitant une expertise particulière du pédiatre, etc.

Remboursement du pédiatre : quelle mutuelle choisir pour compléter au mieux les prises en charge de la Sécurité sociale des tarifs réels des consultations de santé infantile ?

Un bon remboursement du pédiatre nécessite une mutuelle avec des garanties adaptées aux prix des consultations de médecine infantile qui varient selon le secteur 1 ou 2, le lieu de la visite (cabinet, téléconsultation, visites à domicile, etc.), la complexité de l'examen, etc., comme le montre le tableau suivant :

En pratique, une mutuelle avec des garanties à 100 % suffit pour rembourser les consultations et les téléconsultations d'un pédiatre de secteur 1, y compris les majorations tarifaires qui augmentent de 30 % les prix des visites de nuit ou à domicile.

En revanche, en cas de recours à un spécialiste du secteur 2, une mutuelle avec des garanties dès 200 % est plus indiquée pour rembourser les dépassements d'honoraires, surtout lors d'une consultation à domicile ou par visioconférence d'un enfant malade.

Ce type de mutuelle a l'avantage de rembourser les consultations en ligne selon les mêmes taux que les examens classiques pour éviter d'avoir à sortir son enfant pendant une période de maladie contagieuse (grippe saisonnière, etc.).

De ce fait, il est conseillé au chef de famille de choisir une mutuelle à la carte afin de profiter de remboursements adaptés aux différents frais de santé pédiatriques de ses ayants droit :

• 400 % pour rembourser le pédiatre et autres spécialistes de santé infantile tel que le neuropédiatre consulté en cas de troubles comme la dyslexie, l'hyperactivité, l'épilepsie, etc.
• 100 % pour les 23 vaccins obligatoires à faire dès la naissance du bébé et jusqu'à la 13^ème année de l'enfant, en plus de forfaits de 100 €/an pour les frais vaccinaux optionnels.
• 50 €/séance d'orthophoniste consulté pour corriger les troubles du langage et le retard de parole qui touchent 7 % des enfants. Des forfaits équivalents sont accordés pour couvrir les séances de pédopsychiatre, d'ostéopathie pour bébé ou enfants.
• 140 €/jour pour les frais de confort et d'accompagnateur en cas d'hospitalisation : chambre individuelle, lit supplémentaire, repas d'accompagnant, etc.
• 570 % pour l'orthodontie des enfants de moins de 16 ans et des soins de pédodontie, 800 € pour les lunettes des enfants.

Remboursement lait infantile : quels remboursements du lait pour enfants atteints d'APLV et du tire-lait par les mutuelles aux meilleures prises en charge de ces frais pédiatriques ?

Le remboursement du lait pour bébé atteint d'APLV (Allergie aux Protéines de Lait de Vache) par les mutuelles couvre 100 % de la BRSS l'achat de laits infantiles, destinés aux nourrissons de la naissance à 36 mois.

Par exemple, pour certains laits hypoallergéniques pour nourrissons de 0 jusqu'à 6 mois, les mutuelles complètent les prises en charge de l'Assurance maladie dans la limite du tarif de responsabilité :

Exemple de remboursement de lait pour bébé atteint d'APLV par la mutuelle et la Sécurité sociale

Ces remboursements des laits pour nourrisson concernent certains cas médicaux précis, notamment l'allergie aux protéines de lait de vache (APLV), les intolérances sévères, les troubles métaboliques avérés et certaines pathologies digestives du nourrisson.

Par contre, les laits utilisés pour des troubles digestifs bénins ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, même s'ils sont prescrits par le pédiatre. Seules les meilleures mutuelles les remboursent par des forfaits de 90 € à 200 €/an (forfait alimentation infantile ou frais de pharmacie non remboursés).

Les conditions de remboursement du lait infantile par la mutuelle et la Sécurité sociale sont :

• l'enfant doit être âgé de moins de 36 mois et affilié au régime général de la Sécurité sociale.
• l'enfant a été diagnostiqué par un médecin comme étant allergique aux protéines du lait de vache, désigné APLV.
• disposer d'une prescription médicale nominative spécifiant le lait infantile adapté (nom commercial, quantité nécessaire, etc.).
• le lait infantile doit figurer sur la « liste des produits et prestations » remboursables par la Sécurité sociale. Il est conseillé de vérifier systématiquement cette liste LPP à chaque renouvellement de prescription ou changement du lait prescrit.
• l'achat en pharmacie du lait APLV prescrit sur ordonnance.

L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est l'une des principales causes de prescription de laits infantiles spécialisés. La nécessité d'utiliser du lait APLV sur du long terme requiert une mutuelle qui rembourse bien ces produits.

En effet, le prix d'une boîte de lait APLV varie entre 17 € et plus de 51 €, et une boîte de 400 g permet de préparer en moyenne entre 17 et 44 biberons, selon l'âge du nourrisson et le dosage recommandé. Ainsi, un bébé peut consommer entre 2 et 6 boîtes par mois, ce qui entraîne des dépenses mensuelles élevées, surtout en cas de prise en charge partielle par la Sécurité sociale.

Quant au tire-lait, il est remboursé à plus de 400 % de la BRSS par les mutuelles aux prises en charge renforcées des appareillages de prime-enfance.

• 12,07 € par semaine pour les 4 premières semaines.
• 7,85 € par semaine pour les mois suivants.

Concernant les téterelles, les biberons et les tubes de raccordement en contact avec le lait maternel, ils sont à acheter par l'assurée. Ce matériel est remboursé par la CPAM à hauteur de 3,62 €.

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Remboursement pédiatre et médecin généraliste traitant : les prises en charge de la mutuelle impactent-elles le choix du praticien à consulter ?

Les remboursements du pédiatre et des autres médecins par les mutuelles santé influencent rarement le choix des parents concernant le praticien à consulter pour leurs enfants.

En effet, choisir de consulter un médecin généraliste ou un spécialiste de médecine infantile dépend principalement de la gravité de l'état de l'enfant, des délais des rendez-vous et de la proximité du praticien. Ce dernier facteur varie selon la spécialité et la région de résidence, comme le démontre l'étude du cas de la région du Centre-Val de Loire :

Taux des généralistes et des pédiatres selon la distance par rapport à la commune (Source : Drees)

D'après le tableau, les pourcentages des médecins qui se situent à moins de 15 minutes sont respectivement de 100 % pour les généralistes contre 51 % pour les pédiatres, ce qui encourage les parents à emmener leurs bébés chez les omnipraticiens même pour des consultations non urgentes.

En effet, dans les régions où il y a une pénurie de pédiatres, les parents n'ont pas d'autres choix que de se tourner vers le généraliste. D'ailleurs, 60 % de ces médecins indiquent que 25 % de leurs consultations concernent des bébés et des enfants de bas âge.

Une bonne mutuelle peut aussi influencer le choix entre pédiatre et médecin généraliste, notamment lorsque les dépassements d'honoraires sont bien couverts en cas de visites longues et spécialisées, de visites à domicile, etc.

De même, une mutuelle bien choisie permet de consulter un spécialiste en ligne, si les parents résident dans des zones avec peu de pédiatre ou de demander une visite à domicile du bébé sans se soucier des honoraires.

Article mis à jour le 18/03/2026 | Par Mutuellespascheres.fr