Remboursement pédiatre : topo sur les prises en charge par des mutuelles santé suite aux consultations et soins pédiatriques des enfants et bébés ?

Le remboursement du pédiatre par les mutuelles santé dépasse 120 €/consultation soit 400 % de la BRSS.

En plus de bien rembourser les consultations pédiatriques faites au cabinet, en ligne ou à domicile, les mutuelles partenaires de « Mutuellespascheres.fr » couvrent aussi les soins médicaux prescrits par les pédiatres et contractés dès les premiers jours d'un nourrisson et jusqu'à l'adolescence (tire-lait, médicaments, vaccins, lait pour bébé atteint d'APLV, etc.).

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Remboursement du pédiatre : quelle mutuelle choisir pour couvrir les tarifs des consultations des spécialistes de santé infantile ?

Les remboursements des pédiatres par les mutuelles santé se font de 100 à plus de 400 % des tarifs de responsabilité de l'assurance maladie. Ils visent à compléter les différentes prises en charge de l'Assurance-maladie qui varient selon l'âge de l'enfant et le secteur de conventionnement du spécialiste consulté.

Remboursement pédiatre : que prend en charge la sécurité sociale pour les consultations des médecins spécialistes de santé infantile du secteur 1 ou 2 ?

La Sécurité sociale, prend en charge les consultations des pédiatres à hauteur de 70 % de ses tarifs de base (BRSS) qui varient de 23 à 32 €/consultation selon l'âge de l'enfant (moins de 6 ans ou âgé de 6 à 16 ans) et le secteur de conventionnement du médecin (1 ou 2).

Tarif de base des remboursements des pédiatres par la Sécurité sociale

(*OPTM : l'option de pratique tarifaire maîtrisée)

Les prises en charge des consultations pédiatriques par la CPAM sont inférieures aux prix des visites de ces spécialistes, surtout s'ils sont conventionnés au secteur 2, vu qu'ils pratiquent des dépassements d'honoraires.

Remboursement pédiatre : quels sont les tarifs des consultations de ces spécialistes pris en charge par les mutuelles et la Sécurité sociale ?

Les tarifs des pédiatres du secteur 1 ou adhérents à l'OPTM varient de 28 à 32 €/visite selon l'âge de l'enfant et selon que le spécialiste consulté est le médecin traitant ou un docteur correspondant.

Quant aux prix moyens des consultations de pédiatres de secteur 2, ils sont de l'ordre de 50 €/examen au cabinet ou en téléconsultation et plus de 70 €/visite à domicile.

Bien évidemment, les consultations ou les téléconsultations des enfants de moins de 16 ans peut être plus couteuses en cas d'examen long et complexe, de soins particuliers pour les nouveau-nés, etc.

Remboursement du pédiatre : quelle mutuelle choisir pour compléter au mieux les prises en charge de la Sécurité sociale des montants des consultations ?

En connaissant les prix des consultations du pédiatre de son enfant et les prises en charge de la Sécurité sociale, l'assuré peut choisir la meilleure mutuelle pour couvrir les frais de médecine infantile.

Par exemple, une mutuelle avec des garanties à 100 % rembourse bien les consultations au cabinet ou la téléconsultation d'un pédiatre de secteur 1. En revanche, lorsque le pédiatre consulté est conventionné au secteur 2 ou en cas de visite à domicile, une mutuelle avec des garanties de 200 ou 300 % est mieux indiquée pour rembourser les éventuels :

• dépassements d'honoraires lors d'une consultation directe ou par visioconférence d'un enfant malade ou dans le cadre des 19 examens obligatoires du bébé (1 fois/mois pendant le 1^er semestre, 4 visites entre le 2^ème semestre et la 2^ème année, puis 2 fois/an jusqu'à l'âge de 6 ans)
• majorations tarifaires en cas d'une visite de nuit ou à domicile par les pédiatres de secteur 1 ou 2 qui augmentent de 30 % les prix des visites.
• consultations en ligne selon les mêmes taux que les examens classiques pour éviter d'avoir à sortir son enfant pendant une période de maladie contagieuse (Coronavirus, grippe saisonnière, etc.)

De ce fait, un chef de famille est conseillé d'opter pour une mutuelle à la carte qui offre l'avantage de choisir le taux de remboursement du pédiatre le mieux adapté aux besoins de ses ayants droit (100 à 400 %).

Remboursement du pédiatre et des soins pédiatriques : que prennent en charge les mutuelles pour les frais de santé infantiles autres que les consultations ?

Les bons remboursements des pédiatres par les mutuelles santé sont souvent associés à d'autres prises en charge intéressantes des frais de santé des enfants qui atteignent :

• 400 % pour les visites des neuro-pédiatres (consultés pour traiter des troubles comme la dyslexie, l'hyperactivité, épilepsie, etc.),
• 100 % pour les 23 vaccins obligatoires à faire dès la naissance du bébé et jusqu'à la 13^ème année de l'enfant, en plus de forfaits de 100 €/an pour les frais vaccinaux optionnels.
• 50 €/séance d'orthophoniste consulté pour corriger les troubles du langage et le retard de parole qui touchent 7 % des enfants. Des forfaits équivalents sont accordés pour couvrir les séances de pédopsychiatre, d'ostéopathie pour bébé ou enfants.
• 140 €/jour pour les frais de confort et d'accompagnateur en cas d'hospitalisation : chambre individuelle, lit supplémentaire, repas d'accompagnant, etc.
• 570 % pour l'orthodontie des enfants de moins de 16 ans et des soins de pédodontie, 800 € pour les lunettes des enfants.

Remboursement du pédiatre et des soins pédiatriques : à combien prennent en charge les mutuelles pour le lait des enfants atteints d'APLV et pour le tire-lait ?

Les mutuelles santé avec des garanties renforcées en soins pédiatriques remboursent à plus 300 % les frais des appareillages de prime enfance comme le tire-lait.

Cet équipement coûte en moyenne 180 € pour un tire-lait électrique. Cependant, la partie électrique de l'appareil, peut être louée et prise en charge par l'assurance maladie à hauteur de :

• 12,07 € par semaine pour les 4 premières semaines
• 7,85 € par semaine pour les mois suivants

Quant aux téterelles, biberons et tubes de raccordement en contact avec le lait maternel, ils sont à acheter par l'assurée. Ce matériel est remboursé par la CPAM à hauteur de 3,62 €.

En ce qui concerne le remboursent du lait pour bébé atteint d'une APLV (Allergie aux Protéines de Lait de Vache), les mutuelles santé couvrent l'achat de ces produits à 100 % de la BRSS.

Par exemple, pour l'achat de certains laits pour nourrisson de 0 jusqu'à 6 mois, les mutuelles complètent les prises en charge de l'assurance maladie dans la limite du tarif de responsabilité :

Exemple de remboursement de lait pour bébé atteint d'APLV par la mutuelle et la Sécurité sociale

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Remboursement pédiatre et médecin généraliste traitant : les garanties des mutuelles impactent-elles le choix du praticien à consulter ?

Les remboursements du pédiatre et des autres médecins par les mutuelles santé impactent rarement le choix des parents sur le praticien à consulter pour leurs enfants.

En effet, choisir de consulter un médecin généraliste ou un spécialiste de médecine infantile dépend principalement de la gravité de l'état de l'enfant, des délais des rendez-vous et de la proximité du praticien. Ce dernier facteur varie selon la spécialité et la région de résidence comme le démontre l'étude du cas de la région du Centre-Val de Loire :

Taux des généralistes et des pédiatres selon la distance par rapport à la commune (Source : Drees)

D'après le tableau, le pourcentage des médecins qui se situent à moins de 15 minutes sont respectivement de 100 % pour les généralistes contre 51 % pour les pédiatres, ce qui encourage les parents à emmener leurs bébés chez les omnipraticiens mêmes pour des consultations non-urgentes.

En effet, dans les régions où il y a une pénurie de pédiatres, les parents n'ont pas d'autres choix que de se tourner vers le généraliste, d'ailleurs 60 % de ces médecins indiquent que 25 % de leurs consultations concernent des bébés et des enfants de bas âge.

Toutefois, une mutuelle bien choisie pour ses remboursements efficaces des téléconsultations et des indemnités kilométriques vous permet de demander au pédiatre de consulter votre enfant en ligne ou de passer chez vous pour examiner votre bébé sans se soucier des honoraires. Alors, réfléchissez-y en comparant sur « mutuellespascheres.fr ».

Article mis à jour le 31/05/2023 | Par Mutuellespascheres.fr