Remboursement pédiatre : que prend en charge la mutuelle santé des consultations, lait infantile et soins pédiatriques des enfants et bébés ?

Le remboursement du pédiatre par les mutuelles couvre au minimum le ticket modérateur de tous les types de consultations, y compris celles complexes et très complexes. Il peut aussi prendre en charge les dépassements d'honoraires jusqu'à 120 €/consultation, soit 400 % de la BRSS. Les meilleures mutuelles remboursent aussi à 100 % le lait pour bébé atteint d'APLV, le tire-lait, les médicaments, les vaccins, etc.

Ainsi, les partenaires de « Mutuellespascheres.fr » couvrent au complet les consultations pédiatriques au cabinet, en ligne ou à domicile, ainsi que les soins médicaux infantiles contractés dès les premiers jours d'un nourrisson et jusqu'à l'adolescence.

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Remboursement du pédiatre : quelle mutuelle choisir pour couvrir les tarifs des consultations des spécialistes de santé infantile ?

Le remboursement du pédiatre par la mutuelle santé dépasse les 500 % de la BRSS et complète les différentes prises en charge de la Sécurité sociale qui varient selon l'âge de l'enfant et le secteur de conventionnement du spécialiste consulté.

Remboursement pédiatre : à combien la sécurité sociale prend-elle en charge les consultations des médecins spécialistes de santé infantile du secteur 1 ou 2 ?

La Sécurité sociale, prend en charge les consultations des pédiatres à hauteur de 70 % de ses tarifs de base (BRSS) suivants :

Outre ces consultations pédiatriques prises en charge à 70 % par la Sécurité sociale, l'enfant bénéficie dès sa naissance et jusqu'à ses 16 ans de 20 examens de santé remboursés à 100 % par l'Assurance Maladie. Ces visites sont gratuites en cas de consultation d'un pédiatre du secteur 1 et seuls les dépassements d'honoraires restent à la charge de l'assuré en cas de consultation d'un pédiatre du secteur 2.

Hormis les consultations gratuites, il est conseillé de prévoir une bonne mutuelle vu que les prises en charge des consultations pédiatriques par la CPAM sont inférieures au prix moyen des visites de ces spécialistes, surtout ceux conventionnés au secteur 2 qui pratiquent des dépassements d'honoraires.

Remboursement pédiatre : quels sont les tarifs des consultations de ces spécialistes pris en charge par les mutuelles et la Sécurité sociale ?

Le tarif d’un pédiatre du secteur 1 ou adhérent à l'OPTM varie de 29,50 € à 38,50 €/visite simple selon l'âge de l'enfant et selon le secteur de convention du spécialiste consulté.

Pour un pédiatre du secteur 2, le prix moyen d'une consultation est de 50 €/examen au cabinet ou en téléconsultation. Ce tarif peut dépasser les 70 €/visite à domicile.

Les prix des consultations ou des téléconsultations des enfants de moins de 16 ans dépassent 90 € en cas d'examen long et complexe, de soins particuliers pour les nouveau-nés, d’examens spécifiques nécessitant une expertise particulière du pédiatre, etc.

Remboursement du pédiatre : quelle mutuelle choisir pour compléter au mieux les prises en charge de la Sécurité sociale des montants des consultations ?

Pour bien rembourser le pédiatre, il est important de choisir une mutuelle adaptée aux prix des consultations de médecine infantile qui varient selon le secteur 1 ou 2, le lieu de la visite (cabinet, téléconsultation, visites à domicile, etc.), la complexité de l’examen, etc.

Par exemple, une mutuelle avec des garanties à 100 % rembourse bien les consultations au cabinet ou la téléconsultation d'un pédiatre de secteur 1, y compris les majorations tarifaires qui augmentent de 30 % les prix des visites de nuit ou à domicile.

En revanche, en cas de recours à un spécialiste du secteur 2, une mutuelle avec des garanties de 200 ou 300 % est mieux indiquée pour couvrir les éventuels dépassements d'honoraires lors d'une consultation à domicile, en direct ou par visioconférence d'un enfant malade ainsi que lors des 20 examens obligatoires de l’enfant (12 examens obligatoires de la naissance jusqu'à ses 2 ans et 8 autres entre 2 et 16 ans).

De ce fait, un chef de famille est conseillé d'opter pour une mutuelle à la carte qui offre l'avantage de choisir le taux de remboursement du pédiatre le mieux adapté aux besoins de ses ayants droit (100 à 400 %). D’ailleurs, ce type de mutuelle a l’avantage de rembourser les consultations en ligne selon les mêmes taux que les examens classiques pour éviter d'avoir à sortir son enfant pendant une période de maladie contagieuse (grippe saisonnière, etc.).

Remboursement du pédiatre : que prennent en charge les mutuelles pour les soins, le lait infantile et autres frais de santé pédiatriques ?

Un bon remboursement du pédiatre par les mutuelles santé est souvent corrélé à des prises en charge intéressantes des frais de santé des enfants, couvrant notamment :

• 400 % pour les neuro-pédiatres (consultés pour traiter des troubles comme la dyslexie, l'hyperactivité, épilepsie, etc.),
• 100 % pour les 23 vaccins obligatoires à faire dès la naissance du bébé et jusqu'à la 13^ème année de l'enfant, en plus de forfaits de 100 €/an pour les frais vaccinaux optionnels.
• 50 €/séance d'orthophoniste consulté pour corriger les troubles du langage et le retard de parole qui touchent 7 % des enfants. Des forfaits équivalents sont accordés pour couvrir les séances de pédopsychiatre, d'ostéopathie pour bébé ou enfants.
• 140 €/jour pour les frais de confort et d'accompagnateur en cas d'hospitalisation : chambre individuelle, lit supplémentaire, repas d'accompagnant, etc.
• 570 % pour l'orthodontie des enfants de moins de 16 ans et des soins de pédodontie, 800 € pour les lunettes des enfants.

Quels remboursements du lait des enfants atteints d'APLV et du tire-lait par les mutuelles qui prennent en charge le mieux les soins pédiatriques ?

le remboursement du lait pour bébé atteint d'APLV (Allergie aux Protéines de Lait de Vache), par les mutuelles couvre 100 % de la BRSS l'achat de laits infantiles, destinés aux nourrissons de la naissance à 36 mois.

Par exemple, pour certains laits pour nourrisson de 0 jusqu'à 6 mois, les mutuelles complètent les prises en charge de l'assurance maladie dans la limite du tarif de responsabilité :

Exemple de remboursement de lait pour bébé atteint d'APLV par la mutuelle et la Sécurité sociale

Le lait infantile est remboursé par la mutuelle et la Sécurité Sociale à condition que :

• L'enfant doit être affilié au régime général de la Sécurité Sociale.
• L'enfant ait été diagnostiqué par un médecin comme étant allergique aux protéines du lait de vache, désigné APLV
• Disposer d'une prescription médicale spécifiant le lait infantile adapté.
• Le lait infantile doit figurer sur « liste des produits et prestations » remboursables par la Sécurité Sociale.

Quant au tire-lait, il est remboursé à plus 400 % de la BRSS par les mutuelles aux prises en charge renforcées des appareillages de prime-enfance.

• 12,07 € par semaine pour les 4 premières semaines
• 7,85 € par semaine pour les mois suivants

Quant aux téterelles, biberons et tubes de raccordement en contact avec le lait maternel, ils sont à acheter par l'assurée. Ce matériel est remboursé par la CPAM à hauteur de 3,62 €.

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Remboursement pédiatre et médecin généraliste traitant : les prises en charge de la mutuelle impactent-elles le choix du praticien à consulter ?

Les remboursements du pédiatre et des autres médecins par les mutuelles santé impactent rarement le choix des parents sur le praticien à consulter pour leurs enfants.

En effet, choisir de consulter un médecin généraliste ou un spécialiste de médecine infantile dépend principalement de la gravité de l'état de l'enfant, des délais des rendez-vous et de la proximité du praticien. Ce dernier facteur varie selon la spécialité et la région de résidence comme le démontre l'étude du cas de la région du Centre-Val de Loire :

Taux des généralistes et des pédiatres selon la distance par rapport à la commune (Source : Drees)

D'après le tableau, le pourcentage des médecins qui se situent à moins de 15 minutes sont respectivement de 100 % pour les généralistes contre 51 % pour les pédiatres, ce qui encourage les parents à emmener leurs bébés chez les omnipraticiens mêmes pour des consultations non-urgentes.

En effet, dans les régions où il y a une pénurie de pédiatres, les parents n'ont pas d'autres choix que de se tourner vers le généraliste, d'ailleurs 60 % de ces médecins indiquent que 25 % de leurs consultations concernent des bébés et des enfants de bas âge.

Toutefois, une mutuelle bien choisie pour ses remboursements efficaces des téléconsultations et des indemnités kilométriques vous permet de demander au pédiatre de consulter votre enfant en ligne ou de passer chez vous pour examiner votre bébé sans se soucier des honoraires. Alors, réfléchissez-y en comparant sur « mutuellespascheres.fr ».

Article mis à jour le 19/02/2025 | Par Mutuellespascheres.fr