Remboursement pédiatre : que prend en charge la mutuelle santé des consultations, lait infantile et soins pédiatriques des enfants et bébés ?

Le remboursement du pédiatre par les mutuelles couvre en totalité le ticket modérateur de toutes les consultations (simple, complexe ou très complexe) et à plus de 400 % de la BRSS les dépassements d'honoraires de ce spécialiste à, soit une prise en charge dépassant les 120 €/consultation en secteur 2.

Les meilleures mutuelles remboursent aussi à 100 % le lait pour bébé atteint d'APLV, le tire-lait, les médicaments, les vaccins obligatoires ou non, etc.

Ainsi, les partenaires de « Mutuellespascheres.fr » couvrent au complet les consultations pédiatriques au cabinet, en ligne ou à domicile, ainsi que les soins médicaux infantiles contractés dès les premiers jours d'un nourrisson et jusqu'à l'adolescence.

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Remboursement du pédiatre : comment les mutuelles couvrent-elles les consultations du spécialiste de santé infantile en complément de la Sécurité sociale ?

Le remboursement du pédiatre par la mutuelle santé dépasse les 500 % de la BRSS et complète les différentes prises en charge de la Sécurité sociale, effectuées à 70 % de ses tarifs de base (BRSS), qui varient selon l'âge de l'enfant et le secteur de conventionnement du spécialiste consulté :

Il est à noter que la Sécurité sociale rembourse à 100 % les 20 consultations pédiatriques obligatoires dont bénéficie l'enfant dès sa naissance et jusqu'à ses 16 ans (12 examens obligatoires de 0 à 2 ans et 8 autres entre 2 et 16 ans).

Ces visites sont gratuites en cas de consultation d'un pédiatre du secteur 1 et seuls les dépassements d'honoraires restent à la charge de l'assuré en cas de consultation d'un pédiatre du secteur 2.

C'est pourquoi il est conseillé de prévoir une bonne mutuelle, vu que les prises en charge des consultations pédiatriques par la CPAM sont inférieures au prix moyen des visites de ces spécialistes, surtout ceux conventionnés au secteur 2 qui pratiquent des dépassements d'honoraires.

Remboursement pédiatre : quels sont les tarifs des consultations et téléconsultations de ces spécialistes pris en charge par les mutuelles et la Sécurité sociale ?

Le tarif d'un pédiatre du secteur 1 ou adhérent à l'OPTM varie de 31,50 € à 40 €/visite simple selon l'âge de l'enfant.

Pour un pédiatre du secteur 2, le prix moyen d'une consultation est de :

• 50 €/examen au cabinet
• 30 à 50 €/téléconsultation
• 70 à 90 €/visite à domicile.

Les tarifs des consultations ou des téléconsultations des enfants de moins de 16 ans dépassent les 100 € en cas d'examen long et complexe, de soins particuliers pour les nouveau-nés, d'examens spécifiques nécessitant une expertise particulière du pédiatre, etc.

Remboursement du pédiatre : quelle mutuelle choisir pour compléter au mieux les prises en charge de la Sécurité sociale des tarifs réels des consultations de santé infantile ?

Un bon remboursement du pédiatre requiert de choisir une mutuelle adaptée aux prix des consultations de médecine infantile qui varient selon le secteur 1 ou 2, le lieu de la visite (cabinet, téléconsultation, visites à domicile, etc.), la complexité de l'examen, etc., comme le montre le tableau suivant :

D'après ces exemples, une mutuelle avec des garanties à 100 % rembourse bien les consultations au cabinet ou la téléconsultation d'un pédiatre de secteur 1, y compris les majorations tarifaires qui augmentent de 30 % les prix des visites de nuit ou à domicile.

En revanche, en cas de recours à un spécialiste du secteur 2, une mutuelle avec des garanties de 200 à 400 % est mieux indiquée pour rembourser les éventuels dépassements d'honoraires, surtout lors d'une consultation à domicile ou par visioconférence d'un enfant malade.

De ce fait, un chef de famille est conseillé d'opter pour une mutuelle à la carte qui offre l'avantage de choisir le taux de remboursement du pédiatre le mieux adapté aux besoins de ses ayants droit (100 à 400 %). D'ailleurs, ce type de mutuelle a l'avantage de rembourser les consultations en ligne selon les mêmes taux que les examens classiques pour éviter d'avoir à sortir son enfant pendant une période de maladie contagieuse (grippe saisonnière, etc.).

Remboursement du pédiatre : que prennent en charge les mutuelles pour les soins, le lait infantile et autres frais de santé pédiatriques ?

Un bon remboursement du pédiatre par les mutuelles santé est souvent corrélé à des prises en charge intéressantes des frais de santé des enfants, couvrant notamment :

• 400 % pour les neuro-pédiatres (consultés pour traiter des troubles comme la dyslexie, l'hyperactivité, l'épilepsie, etc.),
• 100 % pour les 23 vaccins obligatoires à faire dès la naissance du bébé et jusqu'à la 13^ème année de l'enfant, en plus de forfaits de 100 €/an pour les frais vaccinaux optionnels.
• 50 €/séance d'orthophoniste consulté pour corriger les troubles du langage et le retard de parole qui touchent 7 % des enfants. Des forfaits équivalents sont accordés pour couvrir les séances de pédopsychiatre, d'ostéopathie pour bébé ou enfants.
• 140 €/jour pour les frais de confort et d'accompagnateur en cas d'hospitalisation : chambre individuelle, lit supplémentaire, repas d'accompagnant, etc.
• 570 % pour l'orthodontie des enfants de moins de 16 ans et des soins de pédodontie, 800 € pour les lunettes des enfants.

Quels remboursements du lait des enfants atteints d'APLV et du tire-lait par les mutuelles qui prennent en charge le mieux les laits infantiles et les soins pédiatriques ?

Le remboursement du lait pour bébé atteint d'APLV (Allergie aux Protéines de Lait de Vache), par les mutuelles couvre 100 % de la BRSS l'achat de laits infantiles, destinés aux nourrissons de la naissance à 36 mois.

Par exemple, pour certains laits pour nourrissons de 0 jusqu'à 6 mois, les mutuelles complètent les prises en charge de l'assurance maladie dans la limite du tarif de responsabilité :

Exemple de remboursement de lait pour bébé atteint d'APLV par la mutuelle et la Sécurité sociale

Le lait infantile est remboursé par la mutuelle et la Sécurité Sociale à condition que :

• L'enfant doit être affilié au régime général de la Sécurité Sociale.
• L'enfant a été diagnostiqué par un médecin comme étant allergique aux protéines du lait de vache, désigné APLV
• Disposer d'une prescription médicale spécifiant le lait infantile adapté.
• Le lait infantile doit figurer sur la « liste des produits et prestations » remboursables par la Sécurité Sociale.

Quant au tire-lait, il est remboursé à plus 400 % de la BRSS par les mutuelles aux prises en charge renforcées des appareillages de prime-enfance.

• 12,07 € par semaine pour les 4 premières semaines
• 7,85 € par semaine pour les mois suivants.

Quant aux téterelles, biberons et tubes de raccordement en contact avec le lait maternel, ils sont à acheter par l'assurée. Ce matériel est remboursé par la CPAM à hauteur de 3,62 €.

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Remboursement pédiatre et médecin généraliste traitant : les prises en charge de la mutuelle impactent-elles le choix du praticien à consulter ?

Les remboursements du pédiatre et des autres médecins par les mutuelles santé influencent rarement le choix des parents concernant le praticien à consulter pour leurs enfants.

En effet, choisir de consulter un médecin généraliste ou un spécialiste de médecine infantile dépend principalement de la gravité de l'état de l'enfant, des délais des rendez-vous et de la proximité du praticien. Ce dernier facteur varie selon la spécialité et la région de résidence, comme le démontre l'étude du cas de la région du Centre-Val de Loire :

Taux des généralistes et des pédiatres selon la distance par rapport à la commune (Source : Drees)

D'après le tableau, les pourcentages des médecins qui se situent à moins de 15 minutes sont respectivement de 100 % pour les généralistes contre 51 % pour les pédiatres, ce qui encourage les parents à emmener leurs bébés chez les omnipraticiens même pour des consultations non urgentes.

En effet, dans les régions où il y a une pénurie de pédiatres, les parents n'ont pas d'autres choix que de se tourner vers le généraliste. D'ailleurs, 60 % de ces médecins indiquent que 25 % de leurs consultations concernent des bébés et des enfants de bas âge.

Toutefois, une mutuelle bien choisie pour ses remboursements efficaces des téléconsultations et des indemnités kilométriques vous permet de demander au pédiatre de consulter votre enfant en ligne ou de passer chez vous pour examiner votre bébé sans se soucier des honoraires. Alors, réfléchissez-y en comparant sur « mutuellespascheres.fr ».

Article mis à jour le 02/07/2025 | Par Mutuellespascheres.fr