Ticket modérateur : calcul et remboursement de son montant par la mutuelle santé

Le calcul du ticket modérateur se fait en soustrayant le remboursement de la Sécurité sociale et la participation forfaitaire du tarif de base (BRSS) de l'acte médical engagé.

Formule de calcul du montant du ticket modérateur pour 2026 - 2027

Par définition, le ticket modérateur (TM) est la différence entre le tarif de base (BRSS) et la prise en charge de la Sécurité sociale avant la déduction, selon le cas, de :

• la participation forfaitaire de 2 € sur les soins réalisés par un médecin, les actes d'imagerie médicale et d'analyses biologiques.
• les franchises de 1 € pour les actes effectués par des infirmiers, des kinésithérapeutes et des autres auxiliaires médicaux.
• la franchise médicale sur les médicaments de 1 €/unité de conditionnement (boîte, flacon, etc.).
• le reste à charge forfaitaire de 4 € sur les transports sanitaires par ambulance, véhicule sanitaire léger ou taxi conventionné.

Le ticket modérateur est calculé sur la base des tarifs de référence de la Sécurité sociale et non sur la base des frais réels. Il ne comprend ni la participation forfaitaire, exclusivement à la charge du patient, ni les dépassements d'honoraires, éventuellement remboursés par la mutuelle santé.

Le TM représente juste la part du tarif de base non prise en charge par l'Assurance maladie et pouvant être remboursée par une mutuelle. Il s'applique à tous les frais médicaux couverts par la CPAM et peut être schématisé comme suit :

Contrairement au reste à charge global de l'assuré, le ticket modérateur est remboursé par toutes les mutuelles responsables à taux de 20 à 40 % de la BRSS, selon le type d'acte réalisé dans le parcours de soins : hospitalisation, optique, consultation, etc.

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Calcul du ticket modérateur : comment calculer son montant et les parts financières laissées à la charge des assurés sociaux et de leurs mutuelles ?

Le calcul du ticket modérateur (TM) nécessite de savoir bien calculer le remboursement des mutuelles et les prises en charge de la Sécurité sociale (CPAM).

En effet, le ticket modérateur d'un acte médical se calcule en soustrayant du tarif de base (BRSS) le montant remboursé par la Sécurité sociale et la participation forfaitaire de l'assuré.

Par exemple, le calcul du ticket modérateur de la consultation d'un médecin généraliste du secteur 2 se fait comme suit :

Calcul du ticket modérateur des consultations de médecin généraliste du secteur 2 selon BRSS de 2026 - 2027

D'après ces exemples, il y a une modulation du ticket modérateur selon que la consultation est faite dans ou hors parcours de soins, et selon que le médecin adhère ou non à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

En cas de non-respect du parcours de soins coordonné, le ticket modérateur est majoré vu que la prise en charge de l'Assurance maladie baisse et se fait à :

• 70 % de la BRSS, minorée de 10,60 € en cas de recours à un médecin généraliste signataire de l'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).
• 30 % de la BRSS, au lieu de 70 %, en cas de visite d'un médecin généraliste non adhérent à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Cette majoration du TM n'est pas remboursée ni par les mutuelles santé ni par la Sécurité sociale ; elle reste entièrement à la charge de l'assuré tout comme la participation forfaitaire.

Voici d'autres exemples de calcul des tickets modérateurs et de leurs remboursements pour mieux cerner le TM :

Calcul du ticket modérateur en cas d'hospitalisation :

Le calcul du ticket modérateur d'une hospitalisation concerne uniquement les dépenses remboursables par la Sécurité sociale : frais de séjour en Ehpad, en clinique ou à l'hôpital, soins réalisés, etc.

En effet, le ticket modérateur d'une hospitalisation se distingue des autres restes à charge de l'assuré tels que les frais non couverts la CPAM (dépassements d'honoraires, frais de confort, forfait journalier de 23 €, etc.), la franchise médicale sur le transport médicalisé, etc.

En pratique, le ticket modérateur d'une hospitalisation se calcule selon les différents taux de prise en charge par l'Assurance maladie des divers frais hospitaliers :

• 80 % pour les honoraires des chirurgiens.
• 70 % pour les consultations de l'anesthésiste.
• 60 % pour les frais d'analyses biologiques.
• 70 % pour l'imagerie médicale (radio, IRM, scanner).
• 60 % pour les auxiliaires médicaux (infirmière, sage-femme, etc.).
• 60 % pour les séances de rééducation post-opératoire (kinésithérapeute).

Ces différentes prestations laissent à l'assuré un lourd reste à charge qui peut être réduit au maximum par une mutuelle pas chère bien choisie sur « Mutuellespascheres.fr ».

À ces frais s'ajoute aussi le « forfait patient urgences », ou FPU, d'un montant de 23 €, en cas d'entrée aux urgences non suivie d'une hospitalisation. Ce forfait a remplacé l'ancien ticket modérateur en cas d'admission aux urgences ne déclenchant pas d'hospitalisation, qui était de 30 % de la BRSS des soins reçus.

Dans plusieurs cas, le FPU favorise certains patients par :

• la possibilité de remboursement intégral de la somme forfaitaire de 23 € par les mutuelles santé responsables.
• la dispense d'avance de frais dans l'hôpital ou la clinique dans lequel se trouve le service d'urgences grâce au tiers-payant.
• la minoration du FPU à 9,96 € en cas de passage aux urgences lié à une affection de longue durée (ALD), à un accident de travail ou à une maladie professionnelle.

L'exonération du ticket modérateur d'hospitalisation s'applique aux femmes enceintes dès le 6^ème mois de grossesse, aux nouveau-nés durant leurs 30 premiers jours, aux personnes hospitalisées depuis plus de 31 jours dans les unités de soins de longue durée, etc.

Les restes à charge des personnes touchant l'APA et hospitalisées en Ehpad se limitent au ticket modérateur qui est le montant minimal facturé par l'établissement au titre de prise en charge en cas de perte d'autonomie.

Quant aux restes des frais hospitaliers non pris en charge par la Sécurité sociale, ils peuvent être totalement remboursés par l'une des mutuelles ALD les plus recommandées aux assurés atteints d'affections de longue durée.

Calcul du ticket modérateur en frais d'optique

Le ticket modérateur en optique est calculé en soustrayant la part prise en charge par la Sécurité sociale du tarif de base d'un acte médical ou du prix limite de vente d'un produit (lunettes ou lentilles).

Par exemple, la CPAM couvre les lunettes à un taux de 60 % d'un tarif fixé dans la liste des produits et prestations pris en charge selon le type de correction de la vision et la classe de l'équipement d'optique (A ou B) :

Exemples de calcul des tickets modérateurs pour des lunettes et restes à charge de l'assuré avant le remboursement de la mutuelle

Le montant du ticket modérateur en optique et des autres restes à charge de l'assuré est élevé, car la part de la CPAM est modique par rapport aux prix des lunettes haut de gamme. Seule une mutuelle avec de bons remboursements en optique peut faire bénéficier l'assuré d'un reste à charge minime ou égal à zéro.

Calcul du ticket modérateur pour les honoraires de médecins spécialistes :

Le calcul du ticket modérateur sur la consultation d'un spécialiste, aussi appelé quote-part personnelle, se fait comme suit :

Exemples de calcul de ticket modérateur d'une consultation de médecin spécialiste conventionné au secteur 1 ou 2

Toute consultation effectuée hors du parcours de soins coordonnés entraîne une modulation du ticket modérateur, qui augmente le montant restant entièrement à la charge de l'assuré. En effet, la différence entre le ticket modérateur d'une consultation dans le parcours de soins et celui ‘une visite hors parcours de soins est entièrement à la charge de l'assuré.

À ce ticket modérateur majoré s'ajoutent les dépassements d'honoraires des médecins de secteur 2 qui eux aussi sont exclus des prises en charge de la Sécurité sociale mais remboursables par la mutuelle.

Pour découvrir les mutuelles qui remboursent bien le ticket modérateur, simulez vos devis et accédez à des prises en charge intéressantes de vos restes à charge.

Calcul du ticket modérateur : suffit-il pour choisir la mutuelle qui rembourse le mieux les différents restes à charge sur ses besoins de santé ?

Calculer le ticket modérateur (TM) et se baser uniquement sur son montant est insuffisant pour choisir une bonne mutuelle santé.

Pour y voir plus clair, il vaut mieux connaître les prix réels des soins prévus et calculer les remboursements par les mutuelles santé selon les différentes garanties proposées.

À titre d'exemple, voici un tableau récapitulatif des tickets modérateurs calculés pour trois soins dentaires et des restes à la charge de l'assuré en fonction des différents remboursements par la mutuelle :

Exemples des montants de tickets modérateurs des frais dentaires

Un remboursement à 100 % du ticket modérateur signifie que la mutuelle complète la différence entre la BRSS et la part couverte par la Sécurité sociale.

À ce taux, le patient est remboursé intégralement du ticket modérateur de la consultation du dentiste, du détartrage et du scellement de sillons.

Par contre, un taux de remboursement plus élevé est recommandé pour couvrir les prix réels des coûteux frais de stomatologie comme les prothèses ou l'orthodontie.

Par exemple, le remboursement d'une couronne dentaire en céramique monolithique par une mutuelle à 400 % couvre jusqu'à quatre fois le tarif de base de la Sécurité sociale. Ceci équivaut à un total de 480 €/prothèse dont le prix est plafonné à 500 € par la réforme 100% santé.

Qui bénéficie de l'exonération du ticket modérateur ?

De nombreux cas d'exonération du ticket modérateur dispensent d'avoir à payer le TM, comme c'est le cas pour les 17 motifs de dispense lors d'une hospitalisation ainsi que pour les :

• soins et traitements des personnes en ALD.
• soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle.
• soins médicaux, examens et médicaments pour des personnes titulaires d'une pension d'invalidité.
• examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans.

Plusieurs éléments entrent en compte pour choisir une mutuelle santé capable de bien rembourser le ticket modérateur et de faire bénéficier d'autres avantages comme le tiers payant.

Il convient d'effectuer des devis détaillés en ligne afin de savoir précisément quelles sont les prestations remboursées par la mutuelle et à quels taux.