Ticket modérateur : calcul et remboursement de son montant par la mutuelle santé en 2022

Le calcul du ticket modérateur se fait par soustraction du remboursement de la Sécurité Sociale et la participation forfaitaire du tarif de base (BRSS) des frais médicaux engagés.

Ticket modérateur = Tarif de base de la Sécurité sociale - Prise en charge de la sécurité sociale - Participation forfaitaire.

Formule pour calculer le montant du ticket modérateur

Appliqué à toutes les dépenses médicales, le ticket modérateur correspond au montant laissé à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale.

Il concerne tous les soins et médicaments remboursés par l’assurance maladie avant déduction de :

  • la participation forfaitaire de 1 € sur les soins (actes réalisés par un médecin, imageries médicales et analyses biologiques) et de 0,5 € pour les actes paramédicaux effectués par des infirmiers, Kinésithérapeutes et autres auxiliaires médicaux
  • le « forfait patient urgences » qui a remplacé le ticket modérateur (30 % des frais) en cas d'entrée aux urgences non suivie d'une hospitalisation
  • la franchise médicale sur les médicaments de 0,5 €/unité de conditionnement (boîte, flacon, etc.)

Cette quote-part à payer par l'assuré ou éventuellement sa mutuelle, peut être schématisée comme suit :

Ticket moderateur

Le ticket modérateur (TM) est remboursé par toutes les mutuelles selon des taux et/ou des forfaits (exemples : de 100 à 400 % pour une consultation ou une hospitalisation, de 100 à 850 € pour des lunettes, etc.).

Découvrez sur « mutuellespascheres.fr », comment calculer votre ticket modérateur afin de déterminer la part financière que vous avez à assumer surtout pour les équipements non-concernés par le Reste à Charge Zéro de la réforme « 100 % Santé » et les frais de soins non exonérés.

Par la même occasion, réalisez vos devis en ligne pour choisir une mutuelle santé pas chère avec de meilleurs remboursements de vos tickets modérateurs et autres restes à charge tout en bénéficiant du tiers payant à votre charge qui dispense de l’avance des frais.

Calcul du ticket modérateur : quelles sont les parts financières laissées à la charge des assurés sociaux ?

La compréhension du calcul du ticket modérateur (TM), nécessite de savoir bien calculer le remboursement des mutuelles et les prises en charge de la Sécurité sociale.

Par exemple, la formule de calcul du montant du ticket modérateur suite à la consultation d’un médecin généraliste se fait comme suit :

Prix consultation Remboursement de la Sécurité sociale Ticket modérateur Reste à charge de l’assuré
25 € (25 € x 70 %) = 17,5 € 25 € - 17,5 € = 7,5 € 7,5 € + 1 €* = 8,5 €
25 € (25 € x 30 %) = 7,5 € 25 € - 7,5 € = 17,5 € 17,5 € + 1 €* = 18,5 €
(*Participation forfaitaire à la charge des assurés sociaux)

Exemples de calcul du ticket modérateur d’une consultation chez un généraliste du secteur 1

D’après ces exemples, il faut compter des tickets modérateurs différents selon que la consultation est faite dans ou hors parcours de soins. En effet, pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, le tarif conventionnel (TC) retenu pour le calcul des remboursements de la Sécurité sociale est de 25 € /visite. Par contre, le barème des prises en charge de l'Assurance maladie varie de 70 % à 30 % du TC. Ainsi, le montant du ticket modérateur peut être majoré dans le cadre du non-respect du parcours de soins.

Dans le même contexte, d’autres exemples pour calculer les tickets modérateurs et les prises en charge pour différents frais de santé sont intéressants à découvrir :

  • Calcul du ticket modérateur en frais d'optique

Le montant du ticket modérateur des frais optiques correspond à la somme déboursée pour l'achat de lunettes, ou des lentilles, moins la prise en charge de la Sécurité sociale.

Cette dernière intervient à un taux de 60 % de la base des tarifs officiels (BRSS), fixés dans la liste des produits et prestations pris en charge en optique, qui varient selon le type de correction de la vision et la classe de l'équipement d'optique (A ou B) :

  Lunette de classe A
(100% Santé)
Lunette de classe B
(Hors 100% Santé)
BRSS verre progressif sphère < -12,00 39 € 0,05 €
Remboursement CPAM pour 2 verres 46,8 € 0,03 €
BRSS des montures 9 € 0,05 €
Remboursement CPAM de la monture 5,4 € 0,03 €
Total des prises en charge de la CPAM 52,20 € 0,09 €
Ticket modérateur 34,80 € 0,06 €
Exemples de prix de lunettes 290 € (Prix limite de vente) 400 € (Prix libre)
Reste à charge de l’assuré 237,80 € 399,91 €

Exemples de calcul des tickets modérateurs pour des lunettes

Même si le ticket modérateur en optique semble abordable, les restes à charge de l’assuré sont élevés, vu que le tarif de responsabilité pour les lunettes retenu par l'Assurance maladie est très inférieur au prix pratiqué par les opticiens. Ainsi, la participation de la CPAM est dérisoire par rapport aux prix d'achat de lunettes d’une gamme de qualité élevée. Seuls les assurés ayant une mutuelle avec une bonne garantie forfaitaire pour le remboursement optique peuvent espérer avoir un reste à charge minime ou égal à zéro.

  • Calcul du Ticket modérateur en cas d'hospitalisation :

Le ticket modérateur d’une hospitalisation dans un établissement public, une clinique privée conventionnée, à domicile ou en Ehpad, correspond à 20 % du montant des dépenses remboursables après que la Sécurité sociale ait pris en charge les frais liés à hauteur de 80 %.

Ainsi, en cas d’hospitalisation, le calcul du ticket modérateur à supporter par l’assuré englobe les frais de séjour, les soins dispensés en établissement de santé, etc.

Dans ce cas, il faut distinguer le ticket modérateur des autres restes à charge de l’assuré comme les éventuels suppléments (frais de confort), les dépassements d'honoraires, le forfait journalier de 20 €, la franchise médicale de 2 € pour le transport médicalisé ; c'est la « quote-part personnelle ».

De plus, le calcul de la valeur du ticket modérateur d’une hospitalisation peut aussi inclure d’autres frais, vu que l'assurance maladie prend en charge à hauteur de :

  • 70 % les consultations de l'anesthésiste
  • 60 % les frais d'analyses biologiques
  • 70 % l'imagerie médicale (radio, IRM, Scanner)
  • 60 % les recours aux axillaires médicaux (infermière, sage-femme, etc.)
  • 60 % les séances de rééducation post-opératoire (Kinésithérapeute)

Ces différentes prestations laissent à l'assuré un lourd reste à charge qui peut être réduit au maximum par une mutuelle pas chère bien choisie sur « Mutuellespascheres.fr ».

En ce qui concerne le passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation, il est assorti d'un « forfait patient urgences » (FPU) dont le montant fixé à 18 € qui remplace le ticket modérateur de 30 %. En effet, auparavant, la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 80 % l'admission aux urgences suivie d'une hospitalisation et à hauteur de 70 % lorsque le patient n'est pas hospitalisé.

Dans plusieurs cas, le FPU qui remplace le ticket modérateur est favorable à différents patients par :

  • la possibilité de remboursement intégral de la somme forfaitaire de 18 € par les mutuelles santé responsables
  • la dispense d'avance de frais dans l'hôpital ou la clinique dans lequel se trouve le service d'urgences grâce au tiers-payant
  • la minoration à 18 € du forfait de 24 € qui s'applique au lieu du ticket modérateur pour les examens de plus de 120 € réalisés lors du passage aux urgences.

En revanche, les personnes en ALD qui été exonérés du ticket modérateur d’hospitalisation auparavant ont à s'acquitter d'un forfait réduit à 8 € même si les soins reçus aux urgences sont liés à la pathologie ouvrant droit à une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale.

Toutefois, il existe plusieurs cas d’exonération de ce nouveau ticket modérateur lors d’une hospitalisation comme pour les femmes enceintes à compter du 6éme mois de grossesse et les nouveau-nés durant 30 jours.

Quant aux restes des frais hospitaliers non pris en charge par la Sécurité sociale, ils peuvent être totalement remboursés par l'une des mutuelles ALD les plus recommandé aux assurés atteints d'affections de longue durée.

Aussi, l'exonération du ticket modérateur permet une prise en charge à 100 % des frais de santé par la Sécurité sociale pour les femmes enceintes dès le 1er jour du sixième mois de grossesse jusqu'au 12éme jour après l'accouchement, les soins des nouveau-nés dans les 30 jours suivant leurs naissances et dispensés en établissement de santé, etc.

  • Calcul du ticket modérateur pour la consultation de médecin spécialiste :

Le ticket modérateur est calculé comme suit pour la consultation d'un praticien spécialiste :

Exemple calcul du ticket modérateur consultation spécialiste

Exemples de calcul des montants de tickets modérateurs des consultations de médecins spécialistes

La différence entre les taux de prise en charge en cas de respect du parcours de soins et hors de ce cadre conduit à la « Majoration du ticket modérateur ». Elle est appliquée lorsque l'assuré consulte un médecin sans avis (ordonnance) de son médecin traitant.

De plus, les dépassements d'honoraires des médecins du secteur 2, exclus de la prise en charge de la Sécurité sociale, s'ajoutent à la part financière laissée à l'assuré et à sa mutuelle santé.

Pour découvrir les mutuelles qui remboursent bien le ticket modérateur simulez vos devis et accédez à des prises en charge intéressantes de vos restes à charge.

Calcul du ticket modérateur : suffit-il pour choisir la mutuelle la plus adaptée à ses besoins ?

Calculer uniquement le ticket modérateur (TM), aussi appelé quote-part personnelle, qui reste à sa charge est insuffisant pour choisir la bonne mutuelle santé la plus adaptée pour l'assuré.

En effet, pour y voir plus clair, il est aussi recommandé de connaître les prix réels des soins prévus et de s'intéresser aux différentes garanties proposées par les mutuelles.

A titre d'exemple, voici un tableau récapitulatif des tickets modérateurs pour trois soins dentaires laissés à la charge de l'assuré en fonction des différents remboursements :

Exemple calcul ticket modérateur des soins dentaires

Exemples des montants de tickets modérateurs des frais de soins dentaires

Un remboursement à 100 % du ticket modérateur signifie que la mutuelle complète la différence entre le BRSS et la part de la Sécurité sociale. A ce taux, le patient est remboursé intégralement du ticket modérateur et d’une bonne partie des autres frais à sa charge pour la consultation du dentiste, le détartrage et le scellement de sillons. Par contre, il a un reste à charge conséquent pour l’orthodontie, l'achat d'un appareil dentaire ou la pose d'implants.

Dans ce cas, un taux de remboursement plus élevé est vivement recommandé. Une offre à 400 % signifie que la mutuelle rembourse jusqu'à quatre fois le tarif de base de la Sécurité sociale, soit un total de 430 € pour des couronnes dentaires métallo-céramiques dont les prix sont plafonnés à 500 € par la réforme 100% santé.

Qui bénéficie de l'exonération du ticket modérateur ?

De nombreux cas d'exonération du ticket modérateur dispensent d'avoir à calculer son montant suite aux prises en charge à 100 % des frais de santé par l'Assurance Maladie ; c'est le cas pour :

  • les soins et traitements pour les personnes en ALD
  • les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle
  • les soins médicaux, examens et médicaments pour des personnes titulaires d'une pension d'invalidité
  • les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans
  • les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'admission dans les unités de soins de longue durée

Ainsi, il est clair que plusieurs éléments entrent en compte pour savoir quelle mutuelle santé choisir afin de rembourser le ticket modérateur et bénéficier d’autres avantages comme le tiers payant.

Dans ce cas, il convient d'effectuer des devis détaillés en ligne afin de savoir quelles sont les prestations remboursées par la mutuelle et à quels taux.