Calcul du remboursement de la mutuelle : comment faire le compte et comprendre les prises en charge pour choisir la meilleure formule santé ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle santé en pourcentage se fait en multipliant le taux de votre garantie (100 %, 150 %, 200 %, 300 %, etc.) par le tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS).

Par exemple, pour calculer le remboursement par une mutuelle à 150 % pour une consultation médicale, dont le tarif de base est de 23 €, multipliez 23 € par 150, ensuite divisez le résultat par 100. Enfin, déduisez la part de la Sécurité sociale (14,10 € après la soustraction de la participation forfaitaire de 2 €). Dans ce cas, le montant remboursable par la complémentaire santé est de 18,40 €.

Cette méthode de calcul des remboursements des mutuelles par un pourcentage de la BRSS s'applique aux frais de santé couverts par la CPAM tels que :

Le remboursement par les mutuelles en pourcentage de la BRSS, indiqué dans leurs tableaux des garanties, exprime généralement le montant total de la couverture, y compris la part de la Sécurité sociale.

Il est aussi à noter que certaines prises en charge se calculent en taux du PMSS et parfois en forfait annuel ou par acte.

Voici comment calculer les différents remboursements des mutuelles santé à travers des exemples élaborés par « Mutuellespascheres.fr » pour l'orthodontie, l'optique, le dentaire, etc.

Ce comparateur met aussi à votre disposition son simulateur de devis pour mieux comprendre les tableaux de garanties des mutuelles et trouver au meilleur prix une couverture santé avec des remboursements en majorité exprimés en euros.

Calcul du remboursement de la mutuelle en pourcentage : combien prend en charge réellement votre complémentaire santé en cas de couverture en % ?

Le remboursement de la mutuelle en pourcentage de la BRSS est calculé par rapport à la « Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ». Aussi notée BR (base de remboursement), il correspond au tarif de référence fixé pour le remboursement d'un acte médical.

Ce calcul de remboursement en taux se fait aussi par rapport au plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) fixé à 4 005 € en 2026 (au lieu de 3 925 € en 2025).

Pour calculer le montant remboursé par la mutuelle, il suffit de multiplier le pourcentage de garantie par le tarif de base de l'acte médical en question ou par le plafond mensuel, puis de diviser le résultat par cent.

Calcul du remboursement de la mutuelle dentaire : que signifient 300 %, 400 %, 600 % de la BRSS et comment calculer les prises en charge des prothèses et de l'orthodontie ?

Le calcul du remboursement d'une mutuelle dentaire en taux de 200 %, 300 % ou 400 % est simple. Cela signifie que l'assuré est couvert jusqu'à 2, 3 ou 4 fois le tarif de convention prévu par le régime de base et non pas le tarif facturé par le praticien (dentiste, médecin, etc.).

En effet, derrière ces chiffres, le calcul du remboursement par la mutuelle repose sur une logique simple : la mutuelle complète la part non remboursée par la Sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par l'assuré.

Voici une méthode claire pour calculer et interpréter un remboursement à 150 % par la mutuelle, étape par étape :

Etapes de calcul de remboursement d'une mutuelle en pourcentage de la BRSS

Dans cet exemple, la mutuelle rembourse 20 €/consultation. Quant à la prise en charge totale, elle correspond à la somme des deux montants couverts par la mutuelle et la Sécurité sociale moins la participation forfaitaire : (20 € + 17,50 € - 2 €) = 35,50 €.

Voici un autre exemple sur comment calculer le remboursement d'une mutuelle dentaire à 350 % d'une couronne en zircon qui coûte 400 € :

• Prise en charge de la Sécurité sociale : 120 € x 60 % = 72 €
• Remboursement théorique maximum de la mutuelle : (120 € x 350 %) - 72 € = 348 €
• Couverture globale par la mutuelle + Sécurité sociale : 440 €

Dans ce cas, la mutuelle dentaire devrait rembourser 348 €. Cependant, elle n'intervient qu'à hauteur de 328 €, vu que le remboursement de la mutuelle + la participation de la Sécurité sociale se limitent aux frais réels engagés et que c'est la part de la CPAM qui est comptabilisée en premier.

En appliquant cette méthode de calcul de couverture des frais de stomatologie (prothèse, couronne, bridge, implant, etc.), l'assuré peut choisir au meilleur prix une mutuelle avec des remboursements optimaux du dentiste.

Quant au calcul du remboursement de l'orthodontie par la mutuelle, exprimé en taux de la BRSS pour chaque semestre de traitement, la simulation de la prise en charge d'un appareil dentaire se fait selon l'exemple suivant :

Remboursement de l'orthodontie enfant par une mutuelle à 300 % de la BRSS de 2026

Côté calcul du remboursement de l'orthodontie adulte par la mutuelle dentaire, il s'effectue selon le type de garantie prévue dans la table des prestations de la complémentaire santé :

• soustraction du forfait accordé par la mutuelle du montant des soins orthodontiques pour adultes.
• multipliant le taux de couverture de la mutuelle par la base de remboursement reconstituée (BRR). Ce dernier correspond au tarif de convention de la Sécurité sociale appliqué pour le même acte d'orthodontie enfant.
  Par exemple, si la mutuelle rembourse l'orthodontie adulte à 150 % de la BRR, cela signifie qu'elle prend en charge 290,25 €/semestre de traitement par appareil dentaire.

Il est à noter que, pour le remboursement des soins dentaires hors nomenclature de l'Assurance maladie (implants, orthodontie adulte, etc.), c'est à l'assuré de soumettre une demande de prise en charge à sa mutuelle, en raison de l'absence de la télétransmission des feuilles de soins.

Calcul remboursement mutuelle en forfait : comment calculer la couverture forfaitaire en Euro et exemple de prise en charge des lunettes par une mutuelle optique ?

Le calcul de remboursement en euros par la mutuelle se fait sans calculatrice. Le montant forfaitaire correspond à la somme versée par la mutuelle, soit directement lorsque l'acte n'est pas pris en charge par la CPAM, soit après la participation de la Sécurité sociale lorsque l'acte est remboursé.

Quant au reste à charge de l'assuré ou ticket modérateur, il est calculé en soustrayant des frais engagés le montant reçu de la part de la Sécurité sociale avant l'intervention de la mutuelle santé.

Voici ce que rembourse réellement une mutuelle optique pour les lunettes, dont la garantie est généralement exprimée en :

• forfaits en euros jusqu'à 470 ou 850 € pour les lunettes de classe « B », selon la nature des verres de correction et des montures.
  Dans ce cas, le forfait proposé correspond à la somme allouée pour prendre en charge l'équipement d'optique après la participation de la Sécurité sociale à hauteur de 9 centimes (0,09 €).
• remboursements conformes au « 100% Santé » pour les lunettes de classe « A ». Dans cette éventualité, pas besoin de calculatrice pour déterminer le montant du remboursement des lunettes. Le prix d'achat de lunettes de classe A est couvert intégralement par la mutuelle et la Sécurité sociale.

Ainsi, pour calculer en détail le remboursement des lunettes (mutuelle + Sécurité sociale), l'assuré peut commencer par :

• demander à l'opticien un devis avec le prix de l'équipement à acheter.
• vérifier sur le référentiel d'Amélie les prises en charge de l'Assurance maladie correspondantes à la classe de l'équipement et à la nature des verres correcteurs dont il a besoin.

Ensuite, il peut procéder selon la méthode suivante :

Les remboursements de la Sécurité sociale sont modestes comparés au coût réel de ces équipements de correction de la vision :

• 0,09 € au maximum pour des lunettes de classe B coutant plusieurs centaines d'euros.
• 66,60 € pour des lunettes de classe A, dont le prix limite de vente est plafonné à 370 €.

Cela nécessite de recourir à une mutuelle avec des niveaux supérieurs de remboursement des frais d'optique.

Un autre remboursement en forfait sans aucun calcul concerne les frais non couverts par l'Assurance maladie, comme l'orthodontie adulte, la chambre individuelle, etc. Dans ces cas, le montant forfaitaire proposé est la somme que l'assuré recevra pour couvrir ces dépenses.

Calcul remboursement mutuelle aux frais réels : à quoi correspond la prise en charge aux dépenses effectivement engagées ?

Aucun besoin de calculette pour ce type de couverture ; la mutuelle rembourse le coût total engagé, dans la limite des prix limite de vente fixés par la CPAM et après déduction de la part de la Sécurité sociale et des participations forfaitaires obligatoires.

La prise en charge aux frais réels, souvent considérée comme une garantie « haut de gamme », concerne le plus souvent les :

• frais d'hospitalisation comme le forfait hospitalier
• frais d'optique premium comme les lunettes à verres complexes achetées auprès d'opticiens partenaires, etc.

Une mutuelle avec des remboursements aux frais réels est particulièrement adaptée aux assurés qui veulent zéro reste à charge sur les soins coûteux et acceptent de payer une cotisation mensuelle plus élevée.

Calcul du remboursement par la mutuelle d'une chirurgie : le recours à un simulateur est-il superflu quand un acte comprend des frais pris en charge selon les 3 modes de couvertures ?

Le calcul du remboursement d'une chirurgie par la mutuelle santé est complexe en raison de la diversité des frais engagés et de leurs différentes couvertures.

En effet, la mutuelle santé peut proposer des remboursements aux frais réels du forfait journalier, en taux pour les honoraires des hospitaliers, en forfait pour la chambre individuelle, etc.

De plus, la Sécurité sociale prend en charge respectivement à 80 %, à 70 % et à 60 % les :

• honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste.
• frais médicaux et soins réalisés avant une chirurgie (consultations, imageries médicales, etc.).
• soins de suite et de rééducation post-opératoire (kinésithérapie, analyses médicales, etc.).

Pour cela, il est utile de recourir à un simulateur de calcul des remboursements des frais hospitaliers et chirurgicaux, ou du moins à une calculatrice, pour déterminer précisément quelles garanties prévoir dans votre mutuelle afin de bien couvrir vos restes à charge.

Par exemple, pour 3 des opérations les plus pratiquées en France, le patient se retrouve avec les restes à payer suivants :

Exemples des restes à charge calculés pour 3 opérations chirurgicales avec dépassement d'honoraires

(*Prix chirurgie donné à titre indicatif)

Pour calculer le taux de remboursement nécessaire pour une couverture totale d'une chirurgie (tarif de base + dépassements d'honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste), il suffit de diviser le prix de l'acte par la BRSS de la CPAM, puis de multiplier le résultat par 100.

Si l'intervention chirurgicale nécessite une hospitalisation, même en ambulatoire, une mutuelle spéciale hospitalisation est indiquée pour profiter d'excellents remboursements, y compris les frais de confort hospitaliers comme la chambre particulière, le lit d'accompagnant, etc.

La simulation des taux de remboursements les plus appropriés en cas d'hospitalisation est la première étape pour avoir une mutuelle santé au cas par cas capable de vous mettre à l'abri d'éventuels restes à charge.

Calcul du remboursement par la mutuelle : comment calculer la prise en charge des consultations médicales et des dépassements d'honoraires par la mutuelle santé ?

Les calculs du remboursement par une mutuelle santé à 150 % pour un spécialiste du secteur 2 et de la prise en charge par la Sécurité sociale des honoraires de ce médecin, consulté dans le parcours de soins, se font comme suit :

Face aux dépassements d'honoraires des médecins généralistes et spécialistes, prévoir une mutuelle avec des remboursements des consultations de médecins à partir de 150 % réduit les restes à charge de l'assuré sur les visites réalisées dans ou hors du parcours de soins.

Utilisez les exemples de calcul des remboursements des mutuelles et faites vos devis comparatifs pour trouver rapidement une formule adaptée à vos exigences médicales et budgétaires.

Calcul du remboursement par la mutuelle : les réformes ont-elles facilité le choix des assurés ?

Les réformes du secteur de la santé ont simplifié le calcul du remboursement par la mutuelle de divers frais médicaux, facilitant ainsi le choix d'une offre santé plus adaptée.

Les réformes du secteur de la santé simplifient le calcul des remboursements par la mutuelle de divers frais médicaux, ce qui a facilité le choix d'une offre santé plus adaptée.

Par exemple, les mutuelles à contrat santé responsable remboursent au complet le ticket modérateur des actes et des prestations couverts par l'Assurance maladie. Ainsi, en cas de recours à un professionnel de santé conventionné au secteur 1, l'assuré est couvert intégralement et ne paye que la participation forfaitaire.

C'est aussi le cas avec la loi « 100% Santé » : l'assuré est dispensé de simuler la couverture de certains frais dentaires, optiques et d'audioprothèses, pris en charge intégralement.

Toutefois, pour les frais médicaux hors panier de soins du « RAC 0 » ou réalisés en dehors du secteur 1, les assurés doivent toujours recourir à leurs calculatrices pour calculer leurs remboursements.

Malgré cette standardisation, de nombreux assurés considèrent qu'il est complexe de trouver une offre adaptée, notamment ceux qui cherchent une mutuelle sans dentaire ni optique, ou une formule santé pour l'hospitalisation seule, ou une couverture haut de gamme d'un besoin de santé spécifique.

Toutefois, grâce à « Mutuellespascheres.fr », vous êtes sûr de trouver instantanément et au juste prix la mutuelle qu'il vous faut. En effet, à chaque simulation de devis gratuit, le comparateur vous présente un tableau détaillé des garanties des mutuelles santé avec des exemples de leurs prises en charge déjà calculées pour différents frais médicaux. Ainsi, plus besoin de récapituler sur un tableau Excel le calcul des remboursements des mutuelles pour savoir laquelle choisir.

Article mis à jour le 10/12/2025 | Par Mutuellespascheres.fr