Calcul du remboursement de la mutuelle : comment faire le compte et comprendre les prises en charge pour choisir la meilleure formule santé ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle santé, exprimé en pourcentage, se fait en multipliant le tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS) par le taux de votre garantie (100, 150, 200, 300 %, etc.).

Par exemple, si le tarif de base fixé par l'Assurance maladie pour un acte médical est de 22 euros, pour calculer le remboursement par une mutuelle avec un taux de 300 %, multipliez 22 € par 300 puis divisez le tout par 100, dans ce cas le montant accordé est de 66 €.

Exemples prix de l'acte médical Nature de l'acte Prises en charge par la Sécurité sociale Remboursement de la mutuelle à 150 % Reste à charge après l'intervention d'une mutuelle
Calcul remboursement d’une consultation médicale
55 €* consultation médecin généraliste ou spécialiste (25 € x 70 %) -1 €** = 16,50 € 32,50 € 1 €
Calcul de la prise en charge d’une prothèse dentaire
300 €* Couronne céramométallique 120 € x 70 % = 84 € 120 € x 150 % = 180 € 36 €

Exemples de calcul des remboursements de la mutuelle et de la Sécurité sociale pour comprendre leurs prises en charge

(*Valeurs données à titre indicatif, ** Participation forfaitaire)

« Mutuellespascheres.fr » vous explique dans la suite comment calculer les remboursements des mutuelles santé et vous aide à les comprendre avec des exemples chiffrés pour l’orthodontie, l'optique, le dentaire, la chirurgie, les dépassements d'honoraires, etc.

Ce comparateur propose un simulateur de devis pour choisir au meilleur rapport garantie/prix une mutuelle « 100% Santé », avec des remboursements en majorité exprimés en Euros.

Calcul du remboursement de la mutuelle : combien prend en charge réellement votre couverture complémentaire santé ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle santé varie selon la forme des garanties (exprimées en Euros, en Pourcentages, ou aux frais réels).

  • Calcul de remboursement exprimé en pourcentage :
    Les valeurs des remboursements sont calculées par rapport à la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) ou du plafond mensuel de cette dernière (PMSS) fixé à 3 428 € en 2022 (Montant valable jusqu'au début de 2023).
    Dans ce cas, pour déterminer le montant remboursé par la mutuelle, il suffit de multiplier le pourcentage de garantie par le tarif de base correspondant à l'acte médical ou par le plafond mensuel puis de diviser le tout par cent.
  • Calcul de remboursement exprimé en Euros :
    Dans ce cas, pas besoins de calculatrice pour calculer le remboursement de sa mutuelle ; le montant forfaitaire représente le plafond de remboursement de la mutuelle après intervention de la Sécurité sociale (si l’acte est pris en charge par la CPAM).
    Quant au reste à charge de l'assuré ou Ticket modérateur, il est calculé en soustrayant des frais engagés le montant reçu de la part de la Sécurité sociale avant l'intervention de la mutuelle santé.

« Mutuellespascheres.fr » vous présente ci-dessous, des exemples de calculs des remboursements pour des frais dentaires, optiques, chirurgicaux et de consultations médicales avec dépassements d'honoraires.

Calcul du remboursement de la mutuelle dentaire : que signifient 300 %, 400 %, 600 % du BRSS ?

Le calcul du remboursement d'une mutuelle santé avec des garanties en taux de 200 %, 300 % ou 400 % est simple. Cela signifie que l'assuré est couvert jusqu'à 2, 3 ou 4 fois le tarif de convention prévu par le régime de base.

Calcul remboursement mutuelle dentaire : comment calculer les prises en charge des prothèses, des soins des dents et de l’orthodontie ?

Voici un exemple de calcul du remboursement d'une mutuelle dentaire avec une garantie à 350 % dans le cas de prise en charge d'une couronne céramométallique qui coûte 500 € :

  • Prise en charge de la Sécurité sociale : 120 € X 70 % = 84 €
  • Remboursement maximum de la mutuelle : 120 € X 350 % = 420 €
  • Intervention globale de la mutuelle + Sécurité sociale : 500 €

Dans ce cas, la mutuelle santé devrait rembourser 420 € (120 € x 350 %). Cependant, elle n’intervient qu’à hauteur de 416 €, vu que le remboursement de la mutuelle dentaire + la participation de la Sécurité sociale se limitent aux frais réels engagés.

Vu la cherté des soins de stomatologie, il est recommandé de prévoir une mutuelle santé avec des forfaits suffisants pour couvrir les biens médicaux (prothèse, couronne, bridge, implant, etc.) et des taux adaptés pour de meilleurs remboursements du dentiste.

Pour le calcul du remboursement de l’orthodontie par la mutuelle, dont les garanties orthodontiques sont le plus souvent exprimées en taux par semestre, l'assuré peut se baser sur l’exemple suivant pour calculer la prise en charge de la contention par appareil dentaire :

Exemple de calcul de remboursement de l’Orthodontie enfant acceptée par l'assurance maladie (TO 90) :
  • Coût des soins : 600 €/6 mois
  • Prise en charge à 100 % de la BRRS par la Sécurité sociale : 193,50 €/semestre
  • Remboursement mutuelle Orthodontie à 300 % (y compris la prise en charge à 100 % par la CPAM) : (200 X 193,50 €)/100 = 387 €/6 mois
  • Reste à charge de l'assuré : 600 € - (193,50 € + 387 €) = 19,50 €/semestre

Remboursement de l’orthodontie enfant par une mutuelle à 300 % calculé selon la BRSS de 2022

Pour le calcul du remboursement de l'orthodontie adulte par la mutuelle dentaire, il s'effectue selon le type de garantie prévue à cet effet dans la table des prestations de la complémentaire santé :

  • soustraction du forfait accordé par la mutuelle du montant des soins orthodontiques pour adultes.
  • multipliant le taux de couverture de la mutuelle par la Base de Remboursent Reconstituée (BRR). Ce dernier correspond au tarif de convention de la Sécurité sociale appliqué pour le même acte d'orthodontie enfant.

Il est à noter que pour le remboursement des soins dentaires hors nomenclature de l'assurance maladie (implantologie, orthodontie adulte, etc.), l'assuré doit adresser à sa mutuelle une demande de prise en charge à la compagnie, vu l'absence de la télétransmission des feuilles de soins.

Calcul remboursement mutuelle optique : comment calculer la prise en charge des lunettes pour choisir le meilleur forfait ?

Le calcul du remboursement des lunettes par la mutuelle optique est des plus simples, étant donné que la plupart des complémentaires santé expriment leurs garanties en :

  • forfaits en Euros jusqu'à 470 ou 850 € pour les lunettes de vue, selon la nature des verres de correction et des montures, et de l'ordre de 450 € pour les lentilles.
    Dans ce cas, pas besoin de calculatrice pour connaitre la valeur du remboursement des lunettes par la mutuelle. En effet, le forfait proposé correspond à la somme à percevoir pour prendre en charge l’équipement d’optique.
  • remboursements conformes au « 100% Santé » pour les lunettes de classe « A ». Dans ce cas, aucun calcul n'est nécessaire ; le reste à charge sur le prix d'achat de lunettes de classe A est couvert intégralement par la mutuelle et la Sécurité sociale.

Ainsi, pour calculer le remboursent total des lunettes (Mutuelle + Sécurité sociale), l'assuré peut demander à l'opticien un devis avec le prix de son équipement optique et de vérifier sur le référentiel d'Amélie les prises en charge de l'Assurance maladie en fonction de la classe de l'équipement et de nature des verres correcteurs dont il a besoin.

Exemple de calcul de remboursement de lunettes par une mutuelle Optique
  • Coût des lunettes de classe « B » : 400 € (120 € monture + 280 € verres)
  • Prise en charge par la Sécurité sociale : 60 % x (0,05 € + 0,10 €) = 0,09 €
  • Remboursement par la mutuelle (forfait de 350 €) : 100 € pour la monture et 250 € pour les verres simples
  • Reste à charge de l'assuré : 400 € - (0,09 € + 350 €) = 49,91 €

Les bases de remboursements de la Sécurité sociale sont relativement faibles par rapport au coût réel des équipements de corrections de vision ; 0,09 € au maximum pour des lunettes de classe B et un plafond de 57,6 € pour les montures et les verres de classe A.
Cela nécessite de recourir à une mutuelle avec des niveaux supérieurs de remboursement des frais d’optique.

Calcul remboursement d'une chirurgie par la mutuelle : le recours à un simulateur est-il superflu ?

Le calcul du remboursement de la chirurgie par la mutuelle santé est des plus enchevêtrés en raison des différents frais liés. Il est utile de recourir à un simulateur de calcul pour mieux déterminer les prises en charge des frais hospitaliers et chirurgicaux.

Pris en charge par la Sécurité sociale de 60 à 80 %, une mutuelle à 100 ou à 125 % suffit à couvrir les restes à charge des frais hospitaliers. Par contre, des pourcentages de remboursement plus élevés sont à prévoir pour les :

  • dépassements d'honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste
  • soins de suite et de rééducation post-opératoire (kinésithérapie)

Par exemple, pour certaines des opérations les plus pratiquées en France, le patient se retrouve avec les tickets modérateurs (reste à charge à payer par l'assuré) suivants :

Prix d'une chirurgie avec dépassement d'honoraires Calcul du montant prise en charge par la Sécurité sociale
(Tarif de base x 80%)
Reste à charge sans l'intervention d'une mutuelle
Opération de la cataracte
770 €* Chirurgien 271,7 € x 80 % = 217,3 € Total : 462,3 €*
Anesthésiste 113 € x 80 % = 90,4 € 307,7 €
Appendicectomie
800 €* Chirurgien 176,8 € x 80 % = 141,4 € Total : 396,2 €*
Anesthésiste 78 € x 80 % = 62,4 € 203,8 €
Libération du nerf médian au canal carpien
900 €* Chirurgien 331,7 € x 80 % = 256,3 € Total : 497,3 €*
Anesthésiste 58 € x 80 % = 46,4 € 311,7 €

Exemples des restes à charge calculés pour 3 opérations chirurgicales

(*Valeurs données à titre indicatif)

Ainsi, pour couvrir les dépassements d'honoraires des chirurgiens et anesthésistes, et avoir un reste à charge égal à zéro, le pourcentage de remboursement à prévoir dans sa mutuelle santé est de 300 %.

Dans le cas où l'intervention chirurgicale amène le patient à être hospitalisé, une mutuelle spéciale hospitalisation rembourse aussi tout ou une partie des frais de séjour. Présentée généralement sous forme de forfaits, cette protection couvre les frais de confort hospitaliers comme la chambre particulière, le lit d'accompagnant, etc.

Cette recommandation est valable pour obtenir de sa mutuelle de bons remboursements des frais d'accouchement en complément de l'intervention de la CPAM.

La simulation des taux de remboursements les plus appropriés en cas d’hospitalisation est la première étape pour avoir une mutuelle santé au cas par cas capable de vous mettre à l'abri d'éventuels restes à charge.

Comment calculer le remboursement des consultations médicales et des dépassements d'honoraires par la mutuelle santé ?

Le calcul du remboursement par une mutuelle santé à 150 % de la consultation d’un médecin spécialiste du secteur 2 et de la prise en charge par la Sécurité sociale des honoraires de praticien, se fait selon la méthode suivante :

Exemple de calcul de remboursement des dépassements d'honoraires des médecins (Neurologue) par une mutuelle à 150 %
  • Prise en charge par la Sécurité sociale : (70 % X 39 €) -1 € de participation forfaitaire = 26,3 €
  • Remboursement par la mutuelle : (150 % X 39 €) – 26,3 € = 32,2 €
  • Montant à la charge de l'assuré : 70 € - (26,3 € + 32,2 €) = 11,5 €

En raison des dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins (généraliste ou spécialistes), le ticket modérateur à la charge du patient et de sa couverture complémentaire peut être conséquent.

Dans ce cas, il est important de se tourner vers une mutuelle avec de meilleurs remboursements des consultations de médecins à travers des garanties en pourcentage à partir de 200 % pour les consultations des médecins généralistes et spécialistes du secteur 2 consultés dans, ou hors du parcours de soins.

Prenez exemple sur les modèles de calcul des remboursements des mutuelles et faites vos devis comparatifs pour trouver en un tour de main une formule adaptée à vos besoins médicaux et budgétaires.

Calcul des remboursements des mutuelles : les réformes vont-elles faciliter le choix des assurés ?

Les réformes du secteur de santé ont facilité le calcul des remboursements par les mutuelles pour différents frais médicaux et par conséquence le choix d'une offre santé plus ajustée. D’ailleurs avec la loi « 100% Santé », l’assuré est dispensé de faire le calcul vu qu’il a un reste à charge égal à zéro pour certains frais en dentaire, optique et audioprothèse.

Néanmoins, ces amendements ont compliqué la tâche des assurés désireux de fixer rapidement leurs choix sur la meilleure offre de couverture santé notamment pour les frais médicaux hors panier des soins prévus dans la réforme « RAC 0 ».

En effet, seuls les plafonds des garanties forfaitaires sont connus à l'avance et les assurés ont toujours à recourir à leurs calculatrices pour calculer les montants de leurs remboursements et les coûts de leurs soins.

De plus, l'avènement des contrats responsables stipule que chaque offre de mutuelle santé propose le remboursement de deux actes de prévention, du forfait journalier, des soins dentaires et optiques, etc. Ces mutuelles conformes à la législation « 100% santé » proposent, en option, une couverture intégrale des prix de pose de couronnes en céramique-métal, d’achat d’une certaine gamme de lunettes et d’audioprothèses.

Cette standardisation ajoute des difficultés supplémentaires pour trouver une offre adaptée notamment pour les assurés désireux d'avoir une mutuelle sans dentaires ni optique, une formule santé pour l'hospitalisation seule ou une mutuelle qui rembourse bien les équipements haut de gamme pour les yeux ou les dents.

Toutefois, grâce aux devis gratuits de « Mutuellespascheres.fr », vous êtes sûr de trouver instantanément et au juste prix la mutuelle qui vous rembourse le mieux. En effet, à chaque simulation de devis sur ce comparateur, vous obtenez une table qui détaille les garanties des complémentaires santé avec des exemples de leurs prises en charge déjà calculées pour différents frais médicaux. Ainsi, plus besoin de récapituler sur un tableau Excel le calcul des remboursements des mutuelles pour savoir laquelle choisir.

Article mis à jour le 12/10/2022 | Par Mutuellespascheres.fr