Calcul du remboursement de la mutuelle : comment faire le compte et comprendre les prises en charge pour choisir la meilleure formule santé ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle santé en pourcentage se fait en multipliant le tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS) par le taux de votre garantie (100 %, 150 %, 200 %, 300 %, etc.). Ensuite, il ne reste qu'à déduire la part prise en charge par la Sécurité sociale et la participation forfaitaire.

Le calcul des remboursements des mutuelles par un pourcentage de la BRSS s'applique aux frais de santé couverts par la CPAM. Pour mieux comprendre cette méthode, voici des exemples de remboursement par une mutuelle à 150 % simulés pour des actes tels que :

Il est à noter que le remboursement en pourcentage de la BRSS, indiqué dans les tableaux des garanties des mutuelles, exprime généralement la couverture totale, y compris la part de la Sécurité sociale.

De plus, certaines prises en charge se calculent en taux du PMSS, en forfait annuel ou par acte et même aux frais réels, comme le montrent les exemples élaborés par « Mutuellespascheres.fr » pour l'orthodontie, l'optique, le dentaire, etc.

D'ailleurs, ce comparateur met à votre disposition son simulateur de devis pour trouver au meilleur prix une mutuelle santé avec des remboursements en majorité exprimés en euros et un tableau de garanties clairement expliqué.

Calcul du remboursement de la mutuelle en pourcentage : combien prend en charge réellement votre complémentaire santé en cas de couverture en % ?

Le remboursement de la mutuelle en pourcentage de la BRSS est calculé par rapport à la « Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) », c'est-à-dire le tarif de référence fixé pour la prise en charge d'un acte médical, aussi notée BR (base de remboursement).

Calcul du remboursement de la mutuelle dentaire : que signifient 300 %, 400 %, 600 % de la BRSS et comment calculer les prises en charge des consultations de stomatologues, des prothèses et de l'orthodontie ?

Le calcul du remboursement d'une mutuelle dentaire en taux de 200 %, 300 % ou 400 % est simple. Cela signifie que l'assuré est couvert jusqu'à 2, 3 ou 4 fois le tarif de convention prévu par le régime de base et non pas le tarif facturé par le praticien (dentiste, médecin, etc.).

Ceci s'applique aux frais reconnus par la Sécurité sociale et, pour apprendre à bien calculer un remboursement en taux, il est essentiel de s'appuyer sur des exemples pratiques :

Calcul remboursement par une mutuelle pour la consultation d'un stomatologue :

Voici étape par étape la méthode de calcul universelle qui permet de comprendre le fonctionnement de toutes les garanties exprimées en taux en prenant exemple sur une mutuelle remboursant à 150 % de la BRSS :

Etapes de calcul de remboursement d'une mutuelle en pourcentage de la BRSS

Dans cet exemple, la mutuelle rembourse 18,40 €/consultation. Quant à la prise en charge totale, elle correspond à la somme du montant couvert par la mutuelle et de celui pris en charge par la Sécurité sociale après déduction de la participation forfaitaire : (18,40 € + 14,10 €) = 32,50 €.

Calcul remboursement par une mutuelle des prothèses dentaires :

Voici comment calculer le remboursement d'une mutuelle dentaire à 350 % d'une couronne en zircon qui coûte 400 € :

• Prise en charge de la Sécurité sociale : 120 € x 60 % = 72 €.
• Remboursement théorique maximum de la mutuelle : (120 € x 350 %) - 72 € = 348 €.
• Couverture globale par la mutuelle + Sécurité sociale : 440 €.

En théorie, la mutuelle dentaire devrait rembourser 348 €. Cependant, elle n'intervient qu'à hauteur de 328 €, vu que le remboursement de la mutuelle + la couverture de la Sécurité sociale ne dépassent pas les frais réels indiqués sur la feuille de soins et que c'est la part de la CPAM qui est comptabilisée en premier.

En appliquant cette méthode de calcul de couverture des frais de stomatologie (prothèse, couronne, bridge, implant, etc.), l'assuré peut choisir au meilleur prix une mutuelle avec des remboursements optimaux du dentiste.

Calcul remboursement par une mutuelle dentaire de l'orthodontie :

Le calcul du remboursement de l'orthodontie par la mutuelle peut être simulé selon l'exemple suivant d'une prise en charge d'un appareil dentaire exprimée en taux de la BRSS pour chaque semestre de traitement :

Remboursement de l'orthodontie enfant par une mutuelle à 300 % de la BRSS de 2026

Côté calcul du remboursement de l'orthodontie adulte par la mutuelle dentaire, il s'effectue selon le type de garantie prévu dans la table des prestations de la complémentaire santé :

• soustraction du forfait accordé par la mutuelle du montant des soins orthodontiques pour adultes.
• multipliant le taux de couverture de la mutuelle par la base de remboursement reconstituée (BRR). Ce dernier correspond au tarif de convention de la Sécurité sociale appliqué pour le même acte d'orthodontie enfant.
  Par exemple, si la mutuelle rembourse l'orthodontie adulte à 150 % de la BRR, cela signifie qu'elle prend en charge 290,25 €/semestre de traitement par appareil dentaire.

Il est à noter que le remboursement de la mutuelle en pourcentage du PMSS est calculé en taux par rapport au plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) fixé à 4 005 € en 2026 (au lieu de 3 925 € en 2025).

Calcul remboursement mutuelle en forfait : comment calculer la couverture forfaitaire en Euro et exemple de prise en charge des lunettes par une mutuelle optique ?

Le calcul de remboursement en euros par la mutuelle se fait sans calculatrice. La mutuelle verse le montant forfaitaire convenu soit directement lorsque l'acte n'est pas pris en charge par la CPAM, soit après la participation de la Sécurité sociale lorsque l'acte est remboursé.

Quant au reste à charge de l'assuré ou ticket modérateur, il est calculé en soustrayant des frais engagés le montant reçu de la part de la Sécurité sociale avant l'intervention de la mutuelle santé.

Voici ce que rembourse réellement une mutuelle optique pour les lunettes, dont la garantie est généralement exprimée en :

• forfaits en euros jusqu'à 850 € pour les lunettes de classe « B », selon la nature des verres de correction et des montures.
  Dans ce cas, le forfait proposé correspond à la somme allouée pour prendre en charge l'équipement d'optique après la participation de la Sécurité sociale à hauteur de 9 centimes (0,09 €).
• remboursements conformes au « 100% Santé » pour les lunettes de classe « A ». Dans cette éventualité, pas besoin de calculatrice pour déterminer le montant du remboursement des lunettes. Le prix d'achat de lunettes de classe A est couvert intégralement par la mutuelle et la Sécurité sociale.

Ainsi, pour calculer en détail le remboursement des lunettes (mutuelle + Sécurité sociale), l'assuré peut commencer par :

• demander à l'opticien un devis avec le prix de l'équipement à acheter.
• vérifier sur le référentiel d'Amélie les prises en charge de l'Assurance maladie correspondantes à la classe de l'équipement et à la nature des verres correcteurs dont il a besoin.

Ensuite, il peut procéder selon l'approche suivante :

Les remboursements de la Sécurité sociale sont modestes comparés au coût des équipements de correction de la vision :

• 0,09 € au maximum pour des lunettes de classe B coûtant plusieurs centaines d'euros.
• 66,60 € pour des lunettes de classe A, dont le prix limite de vente est plafonné à 370 €.

Cela nécessite de recourir à une mutuelle avec des niveaux supérieurs de remboursement des frais d'optique.

Il est souligné que les remboursements en forfait concernent divers frais non couverts par l'Assurance maladie, comme l'orthodontie adulte, la chambre individuelle, etc. Dans ces cas, le montant forfaitaire proposé est la somme que l'assuré recevra pour couvrir ces dépenses.

Calcul remboursement mutuelle aux frais réels : à quoi correspond cette prise en charge par rapport aux dépenses effectivement engagées ?

Aucun besoin de calculette pour ce type de couverture ; la mutuelle complète l'intervention de la Sécurité sociale après déduction des participations forfaitaires obligatoires et sans dépasser le seuil des prix limite de vente des équipements médicaux réglementés, des tarifs de responsabilité des médicaments, des tarifs de base pour les actes médicaux, etc.

La prise en charge aux frais réels, souvent considérée comme une garantie « haut de gamme », concerne le plus souvent les :

• frais d'hospitalisation comme le forfait hospitalier
• frais d'optique premium comme les lunettes à verres complexes achetées auprès d'opticiens partenaires, etc.

Une mutuelle avec des remboursements aux frais réels est particulièrement adaptée aux assurés qui veulent zéro reste à charge sur les soins coûteux et acceptent de payer une cotisation mensuelle plus élevée.

Calcul du remboursement par la mutuelle : le recours à un simulateur est-il superflu quand un acte est pris en charge selon les 3 modes de couvertures ?

Le calcul du remboursement par la mutuelle santé est complexe pour des actes qui regroupent des frais couverts par des garanties différentes comme les chirurgies.

En effet, la Sécurité sociale prend en charge respectivement à 80 %, à 70 % et à 60 % les :

• honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste.
• frais médicaux et soins réalisés avant une chirurgie (consultations, imageries médicales, etc.).
• soins de suite et de rééducation post-opératoire (kinésithérapie, analyses médicales, etc.).

Quant à la mutuelle santé, elle propose des remboursements aux frais réels du forfait journalier, en taux pour les honoraires des hospitaliers, en forfait pour la chambre individuelle, etc.

Pour cela, il est utile de recourir à un simulateur de calcul des remboursements des frais hospitaliers et chirurgicaux, ou du moins à une calculatrice, pour déterminer précisément quelles garanties prévoir dans votre mutuelle afin de bien couvrir vos restes à charge.

Par exemple, pour 3 des opérations les plus pratiquées en France, le patient se retrouve avec les restes à payer suivants :

Pour calculer le taux de remboursement nécessaire pour une couverture totale d'une chirurgie (tarif de base + dépassements d'honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste), il suffit de diviser le prix de l'acte par la BRSS de la CPAM, puis de multiplier le résultat par 100.

En général, pour réduire ou couvrir totalement les dépassements d'honoraires des médecins et autres professionnels de santé, prévoir une mutuelle avec des remboursements des consultations de médecins à partir de 150 % est conseillé.

De plus, si l'intervention chirurgicale nécessite une hospitalisation, même en ambulatoire, une mutuelle spéciale hospitalisation est indiquée pour profiter d'excellents remboursements, y compris les frais de confort hospitaliers comme la chambre particulière, le lit d'accompagnant, etc.

La simulation des taux de remboursements les plus appropriés en cas d'hospitalisation est la première étape pour avoir une mutuelle personnalisée capable de vous mettre à l'abri d'éventuels restes à charge.

Calcul du remboursement par la mutuelle : les réformes ont-elles facilité le choix des assurés ?

Les réformes du secteur de la santé simplifient le calcul des remboursements par la mutuelle de divers frais médicaux, ce qui a facilité le choix d'une offre santé plus adaptée.

Par exemple, les mutuelles à contrat santé responsable remboursent au complet le ticket modérateur des actes et des prestations couverts par l'Assurance maladie. Ainsi, en cas de recours à un professionnel de santé conventionné au secteur 1, l'assuré est couvert intégralement et ne paye que la participation forfaitaire.

C'est aussi le cas avec la loi « 100% Santé » : l'assuré est dispensé de simuler la couverture de certains frais dentaires, optiques et d'audioprothèses, pris en charge intégralement.

Toutefois, pour les frais médicaux hors panier de soins du « RAC 0 » ou réalisés en dehors du secteur 1, les assurés doivent toujours recourir à leurs calculatrices pour calculer leurs remboursements.

Malgré cette standardisation, de nombreux assurés considèrent qu'il est complexe de trouver une offre adaptée, notamment à cause des garanties exprimées de façon abstraite et non pas avec des exemples clairs des couvertures des divers frais médicaux.

Toutefois, grâce à la simulation de devis gratuit, vous accédez à des soumissions personnalisées des mutuelles les plus recommandées selon vos besoins de santé avec des exemples de leurs prises en charge déjà calculées. Ainsi, plus besoin de récapituler sur un tableau Excel le calcul des remboursements des mutuelles pour savoir laquelle choisir.

Calcul remboursement mutuelle : 5 erreurs commises même par les assurés expérimentés et qui faussent l'estimation du reste à charge

Malgré une bonne compréhension des remboursements, de nombreux assurés se trompent dans leurs calculs, ce qui entraîne une sous-estimation importante des restes à payer réels.

Voici les erreurs de calcul les plus fréquentes relevées dans l'analyse des devis et des tableaux de garanties :

• Confondre pourcentage de remboursement et remboursement du prix réel. Un remboursement à 200 % ne signifie pas que la mutuelle rembourse deux fois le prix payé, mais deux fois la BRSS incluant déjà la part de la Sécurité sociale.
• Oublier que le pourcentage inclut la part de la CPAM. Certains assurés ajoutent le remboursement de la mutuelle à celui de la Sécurité sociale alors que le taux global inclut déjà cette participation.
• Négliger les plafonds annuels qui, s'ils existent, peuvent faire qu'un remboursement élevé devient insuffisant si plusieurs actes identiques sont réalisés sur une même année.

Utilisez les exemples de calcul des remboursements des mutuelles et faites vos devis comparatifs pour trouver rapidement une formule adaptée à vos exigences médicales et budgétaires.

Article mis à jour le 18/02/2026 | Par Mutuellespascheres.fr