Calcul du remboursement de la mutuelle : comment faire le compte et comprendre les prises en charge pour choisir la meilleure formule santé ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle santé, exprimé en pourcentage, se fait en multipliant le tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS) par le taux de votre garantie (100, 150, 200, 300 %, etc.).

Par exemple, pour calculer le remboursement par une mutuelle avec un taux de 300 % pour un acte dont le tarif de base est de 22 euros, multipliez 22 € par 300 puis divisez le tout par 100, dans ce cas le montant remboursable est de 66 €.

Cette méthode s’applique pour calculer tous les remboursements par les mutuelles des frais de santé couverts par un pourcentage de la BRSS comme pour les actes suivants :

Exemples de calcul des remboursements de la mutuelle et de la Sécurité sociale pour comprendre leurs prises en charge

(*Valeurs données à titre indicatif, ** Participation forfaitaire)

Bien que le remboursement par les mutuelles se chiffre le plus souvent en pourcentage du BRSS, certaines prises en charge se calculent en taux du PMSS et parfois en forfait annuel ou par acte.

Pour vous simplifier de ces diverses méthodes,  « Mutuellespascheres.fr » vous explique comment calculer les différents remboursements des mutuelles santé et vous aide à les comprendre avec des exemples chiffrés pour l'orthodontie, l'optique, le dentaire, etc.

Ce comparateur met à votre disposition son simulateur de devis pour trouver au meilleur rapport garanties/prix une mutuelle avec des remboursements en majorité exprimés en Euros.

Calcul du remboursement de la mutuelle : combien prend en charge réellement votre couverture complémentaire santé ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle santé varie selon que les garanties sont exprimées en Euros, en Pourcentages, ou aux frais réels.

• Calcul de remboursement exprimé en pourcentage :
  Les valeurs des remboursements sont calculées par rapport à la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) ou du plafond mensuel de cette dernière (PMSS) fixé à 3 666 € en 2023.
  Dans ce cas, pour déterminer le montant remboursé par la mutuelle, il suffit de multiplier le pourcentage de garantie par le tarif de base correspondant à l'acte médical ou par le plafond mensuel puis de diviser le tout par cent.
• Calcul de remboursement exprimé en Euros :
  Dans ce cas, pas besoins de calculatrice pour calculer le remboursement de sa mutuelle ; le montant forfaitaire représente le plafond de remboursement de la mutuelle après intervention de la Sécurité sociale (si l’acte est pris en charge par la CPAM).
  Quant au reste à charge de l'assuré ou Ticket modérateur, il est calculé en soustrayant des frais engagés le montant reçu de la part de la Sécurité sociale avant l'intervention de la mutuelle santé.

« Mutuellespascheres.fr » vous présente ci-dessous, des exemples de calculs des remboursements pour des frais dentaires, optiques, chirurgicaux et de consultations médicales avec dépassements d'honoraires.

Calcul du remboursement de la mutuelle dentaire : que signifient 300 %, 400 %, 600 % du BRSS et comment calculer les prises en charge des prothèses, des soins des dents et de l’orthodontie ?

Le calcul du remboursement d'une mutuelle dentaire avec des garanties en taux de 200 %, 300 % ou 400 % est simple. Cela signifie que l'assuré est couvert jusqu'à 2, 3 ou 4 fois le tarif de convention prévu par le régime de base.

Voici un exemple de calcul du remboursement d'une mutuelle dentaire avec une garantie à 350 % dans le cas de prise en charge d'une couronne céramométallique qui coûte 500 € :

• Prise en charge de la Sécurité sociale : 120 € X 70 % = 84 €
• Remboursement maximum de la mutuelle : 120 € X 350 % = 420 €
• Intervention globale de la mutuelle + Sécurité sociale : 500 €

Dans ce cas, la mutuelle santé devrait rembourser 420 € (120 € x 350 %). Cependant, elle n’intervient qu’à hauteur de 416 €, vu que le remboursement de la mutuelle dentaire + la participation de la Sécurité sociale se limitent aux frais réels engagés.

Vu la cherté des soins de stomatologie, il est recommandé de prévoir une mutuelle santé avec des forfaits suffisants pour couvrir les biens médicaux (prothèse, couronne, bridge, implant, etc.) et des taux adaptés pour de meilleurs remboursements du dentiste.

Pour le calcul du remboursement de l’orthodontie par la mutuelle, dont les garanties orthodontiques sont le plus souvent exprimées en taux par semestre, l'assuré peut se baser sur l’exemple suivant pour calculer la prise en charge de la contention par appareil dentaire :

Remboursement de l’orthodontie enfant par une mutuelle à 300 % calculé selon la BRSS de 2023

Pour le calcul du remboursement de l'orthodontie adulte par la mutuelle dentaire, il s'effectue selon le type de garantie prévue à cet effet dans la table des prestations de la complémentaire santé :

• soustraction du forfait accordé par la mutuelle du montant des soins orthodontiques pour adultes.
• multipliant le taux de couverture de la mutuelle par la Base de Remboursent Reconstituée (BRR). Ce dernier correspond au tarif de convention de la Sécurité sociale appliqué pour le même acte d'orthodontie enfant.

Il est à noter que pour le remboursement des soins dentaires hors nomenclature de l'assurance maladie (implantologie, orthodontie adulte, etc.), l'assuré doit adresser à sa mutuelle une demande de prise en charge à la compagnie, vu l'absence de la télétransmission des feuilles de soins.

Calcul remboursement mutuelle optique : comment calculer la prise en charge des lunettes pour choisir le meilleur forfait ?

Le calcul du remboursement des lunettes par la mutuelle optique est des plus simples, vue que la plupart des complémentaires santé expriment leurs garanties en :

• forfaits en Euros jusqu'à 470 ou 850 € pour les lunettes de vue, selon la nature des verres de correction et des montures, et de l'ordre de 450 € pour les lentilles.
  Dans ce cas, pas besoin de calculatrice pour connaitre la valeur du remboursement des lunettes par la mutuelle. En effet, le forfait proposé correspond à la somme à percevoir pour prendre en charge l’équipement d’optique.
• remboursements conformes au « 100% Santé » pour les lunettes de classe « A ». Dans cette éventualité, aucun calcul n'est nécessaire ; le reste à charge sur le prix d'achat de lunettes de classe A est couvert intégralement par la mutuelle et la Sécurité sociale.

Ainsi, pour calculer le remboursent total des lunettes (Mutuelle + Sécurité sociale), l'assuré peut demander à l'opticien un devis avec le prix de l’équipement à acheter et vérifier sur le référentiel d'Amélie les prises en charge de l'Assurance maladie en fonction de la classe de l'équipement et de nature des verres correcteurs dont il a besoin.

Ensuite, il peut procéder selon la méthode suivante :

Les bases de remboursements de la Sécurité sociale sont relativement faibles par rapport au coût réel des équipements de corrections de vision ; 0,09 € au maximum pour des lunettes de classe B et un plafond de 57,6 € pour les montures et les verres de classe A.
Cela nécessite de recourir à une mutuelle avec des niveaux supérieurs de remboursement des frais d’optique.

Calcul remboursement d'une chirurgie par la mutuelle : le recours à un simulateur est-il superflu ?

Le calcul du remboursement de la chirurgie par la mutuelle santé est des plus enchevêtrés en raison de la variété des frais liés et de leurs différents taux de couverture.

En effet, la Sécurité sociale prend en charge respectivement à 80 %, 70 % et 60 % les :

• honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste
• frais médicaux soins réalisés avant une chirurgie (consultations, imageries médicales, etc.)
• soins de suite et de rééducation post-opératoire (kinésithérapie, analyses médicales, etc.)

Pour cette raison, il est utile de recourir à un simulateur de calcul pour mieux déterminer les prises en charge des frais hospitaliers et chirurgicaux et quels remboursements prévoir dans sa mutuelle pour réduire ses restes à charge.

Par exemple, pour certaines des opérations les plus pratiquées en France, le patient se retrouve avec les restes à payer suivants :

Exemples des restes à charge calculés pour 3 opérations chirurgicales

(*Valeurs données à titre indicatif)

Ainsi, pour couvrir les dépassements d'honoraires des chirurgiens et anesthésistes, et avoir un reste à charge égal à zéro, le pourcentage de remboursement à prévoir dans sa mutuelle santé est de 300 %.

Dans le cas où l'intervention chirurgicale amène le patient à être hospitalisé, une mutuelle spéciale hospitalisation rembourse aussi tout ou une partie des frais de séjour. Présentée généralement sous forme de forfaits, cette protection couvre les frais de confort hospitaliers comme la chambre particulière, le lit d'accompagnant, etc.

Cette recommandation est valable pour obtenir de sa mutuelle de bons remboursements des frais d'accouchement en complément de l'intervention de la CPAM.

La simulation des taux de remboursements les plus appropriés en cas d’hospitalisation est la première étape pour avoir une mutuelle santé au cas par cas capable de vous mettre à l'abri d'éventuels restes à charge.

Comment calculer le remboursement des consultations médicales et des dépassements d'honoraires par la mutuelle santé ?

Le calcul du remboursement par une mutuelle santé à 150 % de la consultation d’un médecin spécialiste du secteur 2 et de la prise en charge par la Sécurité sociale des honoraires de praticien, se fait selon la méthode suivante :

En raison des dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins (généraliste ou spécialistes), le ticket modérateur à la charge du patient et de sa couverture complémentaire peut être conséquent.

Dans ce cas, il est important de se tourner vers une mutuelle avec de meilleurs remboursements des consultations de médecins à travers des garanties en pourcentage à partir de 200 % pour les consultations des médecins généralistes et spécialistes du secteur 2 consultés dans, ou hors du parcours de soins.

Prenez exemple sur les modèles de calcul des remboursements des mutuelles et faites vos devis comparatifs pour trouver en un tour de main une formule adaptée à vos besoins médicaux et budgétaires.

Calcul des remboursements des mutuelles : les réformes ont-elles facilité le choix des assurés ?

Les réformes du secteur de santé ont facilité le calcul des remboursements par les mutuelles pour différents frais médicaux et par conséquence le choix d'une offre santé plus ajustée.

Par exemple, avec la loi « 100% Santé », l’assuré est dispensé de faire le calcul de couverture pour certains frais, vu qu’il bénéficie d’une prise en charge intégrale des frais dentaires, optiques et de ceux des audioprothèses.

Néanmoins, pour les frais médicaux hors panier des soins du « RAC 0, seuls les plafonds des garanties forfaitaires sont connus à l'avance. Ainsi, les assurés ont toujours à recourir à leurs calculatrices pour calculer les montants de leurs remboursements.

De plus, l'avènement des contrats responsables stipule que chaque offre de mutuelle santé propose le remboursement de deux actes de prévention, du forfait journalier, des soins dentaires et optiques, etc.

Cette standardisation ajoute des difficultés supplémentaires pour trouver une offre adaptée notamment pour les assurés désireux d'avoir une mutuelle sans dentaires ni optique, une formule santé pour l'hospitalisation seule ou une mutuelle qui rembourse bien les équipements haut de gamme pour les yeux ou les dents.

Toutefois, grâce aux devis gratuits de « Mutuellespascheres.fr », vous êtes sûr de trouver instantanément et au juste prix la mutuelle qui vous rembourse le mieux. En effet, à chaque simulation de devis sur ce comparateur, vous obtenez une table qui détaille les garanties des complémentaires santé avec des exemples de leurs prises en charge déjà calculées pour différents frais médicaux. Ainsi, plus besoin de récapituler sur un tableau Excel le calcul des remboursements des mutuelles pour savoir laquelle choisir.

Article mis à jour le 08/02/2023 | Par Mutuellespascheres.fr