Remboursement médecins : que couvrent la mutuelle et la Sécurité sociale pour les consultations des docteurs de garde, traitants ou spécialistes ?

Un bon remboursement pour la consultation de médecin par la mutuelle santé couvre en intégralité le ticket modérateur (TM) et les dépassements d'honoraires du généraliste ou spécialiste grâce à des taux de 200 à 500 % des tarifs de base de la Sécurité Sociale.

Ces prises en charge à prévoir par l'adhérent lors de choisir une bonne mutuelle santé s'appliquent aux visites des médecins traitants ou de garde, des spécialistes et de SOS Médecins.

Quant aux remboursements des consultations médicales par la Sécurité sociale, ils s'élèvent à 70 % de la BRSS si l'assuré consulte un médecin en respectant le parcours de soins et à 30 % de la BRSS dans le cas contraire. Aussi, l'Assurance-maladie applique différents tarifs de base selon la spécialité médicale (gynécologie, cardiologie, homéopathie, etc.), le secteur de convention 1 ou 2, l'adhésion ou pas au dispositif d'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), la complexité de la consultation, etc.

Découvrez en détail, sur « Mutuellespascheres.fr » les différents remboursements de médecins et trouvez au meilleur prix une mutuelle santé qui rembourse bien les consultations médicales sur rendez-vous ou en urgence, réalisées au cabinet ou à domicile, ainsi que les téléconsultations.

Remboursement consultations médecins : que prennent en charge les mutuelles santé et la Sécurité des visites médicales à domicile ou en cabinet ?

Le remboursement des consultations de médecins par la mutuelle et la Sécurité sociale peut être optimisé si l'assuré :

• choisit une mutuelle à la fois capable de compléter l'intervention de la Sécurité sociale et de couvrir les dépassements d'honoraires.
• déclare son médecin traitant (généraliste ou spécialiste) et respecte le parcours de soins coordonnés (recours au praticien référent, de garde, en accès direct autorisé, en urgence, etc.).

Dans ces conditions, le remboursement des visites médicales par la mutuelle et l'Assurance maladie prend en charge les prix des visites au maximum autorisé (La somme réellement déboursée moins une participation forfaitaire d'un euro).

• Quels remboursements de la consultation du médecin de garde ou de SOS Médecins ?

Le remboursement des consultations des médecins de garde par la mutuelle est essentiel pour couvrir les coûteux frais des visites médicales réalisées en urgence le jour ou la nuit, un dimanche, un samedi ou jour férié :

En effet, dès le départ, les tarifs de base de ces consultations sont plus élevés que ceux des visites classiques. De plus, ils sont souvent accompagnés de majorations tarifaires et de dépassements d'honoraires :

Exemples de prix des consultations avec majorations tarifaires des médecins de garde

Les meilleurs remboursements des consultations de médecins couvrent les dépassements d'honoraires et les autres majorations appliqués par les docteurs de garde comme les indemnités kilométriques. C'est notamment le cas après la consultation des médecins d'astreinte, joignables par téléphone au 15 ou le 116 117, ainsi que dans les maisons médicales de garde.

• Quels remboursements de la consultation du médecin traitant ?

Le calcul des remboursements par les mutuelles des consultations d'un médecin du secteur 1 ou 2 se fait en multipliant le taux de garantie par la base des tarifs de convention (TC) correspondant :

Tarifs de convention appliqués pour le calcul du remboursement des consultations et des téléconsultations du médecin traitant ou de garde

Les mutuelles santé remboursent les consultations médicales selon un pourcentage (100 %, 150 %, 200 %, etc.) de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Plus ce taux est élevé, plus le montant perçu est important et permet de réduire les restes à charge.

Ainsi, il est important de savoir bien calculer les remboursements du ticket modérateur et des dépassements d'honoraires par les complémentaires santé pour choisir une mutuelle santé avec le meilleur taux de prise en charge.

En effet, si le patient consulte uniquement des médecins du secteur 1 pendant les horaires de travail conventionnels (Pas de majoration des tarifs), une garantie à 100 % de la BRSS est suffisante. Le même taux suffit pour couvrir les frais des praticiens de SOS Médecins qui ne pratiquent aucun dépassement d'honoraires (tarifs strictement réglementés).

Par contre, une mutuelle santé avec des taux de 200, 300, 400, voire 500 % est plus recommandée pour avoir de meilleurs remboursements en cas de consultations complexes ou très complexes et des visites médicales chez un praticien du secteur 2 qui facture des dépassements d'honoraires.

Pour vous aider à déterminer quelle mutuelle choisir pour couvrir les consultations médicales sans avoir à faire le calcul de ses prises en charge, voici des exemples de prises en charge selon différents taux de couverture d'une consultation d'un spécialiste du secteur 2 facturée à 70 € :

((*) - 1 € de participation forfaitaire)

Exemples de remboursements par les mutuelles des consultations des médecins spécialistes du secteur 2 dans le cadre du parcours de soins

Ainsi, il est utile de faire des devis pour comparer les complémentaires santé et choisir une mutuelle avec le bons taux de remboursements des docteurs généralistes et spécialistes et l'avoir au meilleur prix.

Cette recommandation est aussi valable même pour les personnes déclarées en Affection de Longue Durée pour qui seule une bonne mutuelle ALD permet de rembourser les frais des consultations non prises en charge à 100 % par la CPAM.

• Quels remboursements de la consultation d'un médecin non-traitant ?

Les remboursements des consultations d'un docteur non-traitant hors du parcours de soins, par la sécurité sociale sont limités à 30 % de la BRSS. Toutefois, il existe des cas où le recours direct aux services d'un docteur non déclaré est considéré conforme et pris en charge au taux plein par la CPAM (70 %) comme en cas de :

• Consultation d'un gynécologue, un dentiste, un ophtalmologue ou un autre spécialiste inscrit sur la liste de l'accès direct autorisé par l'assurance maladie.
• Visite d'un pédiatre pour les bébés ou les enfants de moins de 16 ans
• Recours à un praticien désigné par son confrère pour le remplacer auprès de sa patientèle.
• Consultation dans une zone éloignée du lieu d'habitation lors de vacances, de déplacements, etc.
• Recours à un médecin de garde (samedi, dimanche, consultation de nuits, etc.), à SOS médecins ou à n'importe quel docteur en cas d'urgence médicale.
• Prise de l'avis d'un confrère correspondant auquel le patient s'adresse sur la recommandation de son praticien référent.

Pour tous ces cas, l'assurance maladie rembourse les consultations chez les médecins non référents sur les bases suivantes des tarifs de convention mentionnées ci-dessous :

Tarifs de convention pour le remboursement des consultations du médecin non traitant conventionné au secteur 1 ou 2

Afin d'avoir une meilleure prise en charge des dépenses importantes, « Mutuellespascheres.fr » vous propose de réaliser des devis personnalisés pour trouver la mutuelle qui vous évite l'avance des frais et vous rembourse sans délai de carence les honoraires du médecin consulté.

D'ailleurs, cette recommandation s'applique aussi pour sélectionner une mutuelle avec de bons remboursements du dentiste, des frais d'optique, etc.

Comment les Français choisissent-ils leurs médecins traitants et les remboursements des mutuelles sont-ils pris en compte ?

Avoir de bons remboursements du médecin traitant par sa mutuelle et la Sécurité sociale est d'une grande importance pour les assurés sociaux, surtout que c'est le premier praticien à consulter en cas de maladie.

En effet, les garanties de prise en charge des consultations figurent parmi les critères de choix du docteur évoqués par les assurés sociaux :

• la compétence, la personnalité et l'amabilité du médecin
• le temps dédié à l'écoute et aux explications
• le prix pas cher des consultations
• les possibilités de remboursements complets par sa mutuelle
• la proximité de la zone de résidence
• les horaires décalés de consultation (avant 8:00 et après 18:30)
• la possibilité de prise de rendez-vous le week-end
• l'accessibilité du cabinet (parking adapté aux handicapés, accès sans marche, etc.).

Les seniors accordent plus d'attention aux prestations supplémentaires proposées par le médecin référent ; homéopathie, acupuncture, massothérapie, etc. Aussi, à l'accès au cabinet, situation au rez-de-chaussée, présence d'ascenseur si le praticien est à l'étage et l'emplacement du parking le plus proche pour diminuer la distance parcourue à pieds.

Vu que le docteur choisit n'est pas toujours celui qui propose les honoraires les moins chers, faites des devis en ligne pour trouver une mutuelle aux remboursements élevés et pouvoir vous offrir les services du praticien, sans contrainte d'argent.