Remboursement consultations médecins : que proposent la mutuelle et la Sécurité sociale pour les visites du praticien traitant ou de garde ?

Le remboursement d’une consultation de médecin par la mutuelle santé varie de 100 % à 500 % des tarifs de base de la Sécurité Sociale quel que soit le médecin consulté (traitant, de garde, généraliste ou spécialiste, etc.) ; cela dépend du niveau de garantie choisi par l'adhérent.

Quant aux prises en charge des visites chez les docteurs par l’Assurance maladie, elles sont tributaires de plusieurs critères ; respect du parcours de soins, la branche médicale (gynécologie, cardiologie, homéopathie, etc.), le secteur de convention 1 ou 2, l’adhésion ou pas au dispositif d’option de pratique tarifaire maîtrisée, etc.

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Remboursement consultations médecins : combien les mutuelles santé et de la sécurité sociale prennent-elles en charge les visites médicales ?

Le remboursement des consultations de médecins est optimal par la mutuelle et la sécurité sociale, une fois que l'assuré a déclaré son médecin traitant (généraliste ou spécialiste) et a respecté le parcours de soins coordonnés (recours au médecin référent, de garde, en accès directe autorisé, en urgence, etc.).

Sous ces conditions, la participation du régime de base passe de 30 % à 70 % et la couverture complémentaire santé rembourse aux taux maximums ( dans la limite du niveau de garantie) les frais restés à la charge du patient.

  • Quels remboursements de la consultation du médecin de garde ou de SOS Médecin ?

Le remboursement des consultations des médecins de garde par la mutuelle est essentiel pour couvrir les restes à charge du patient, vu les prises en charge plafonnées de la Sécurité sociale malgré les majorations tarifaires appliquées par les médecins de permanence pour les visites réalisées en urgence le dimanche, le samedi ou de nuit :

  Consultation au Cabinet Consultation à domicile
Complément d'honoraires pour acte fait le samedi après-midi, dimanche et jours fériés 49,50 € 55,60 €
Majoration pour acte de 20 h à minuit et de 6 h à 8 h 65,50 € 71,50 €
Majoration pour acte de nuit de minuit à 6 h 74,50 € 76,50 €

Exemples de prix des consultations avec majorations tarifaires des médecins de garde

Les médecins d’astreinte, joignables par téléphone au 15 ou le 116 117 ainsi que dans maisons médicales de garde, peuvent appliquer des dépassements d’honoraires et d’autres majorations comme les indemnités kilométriques.

  • Quels remboursements de la consultation du médecin traitant ?

Le calcul des remboursements par les mutuelles des consultations chez les médecins du secteur 1 ou 2 se fait en multipliant le taux de garantie par la base des tarifs de convention (TC) suivants pour chaque praticien :

  Secteur 1 ou Adhérent à l'option de pratique tarifaire maîtrisée Secteur 2
Consultation médecin généraliste 25 € 23 €
Consultation médecin spécialiste 25 € 23 €
Consultation médecin généraliste en urgence 40 € 38 €

Tarifs de convention pour le remboursement des consultations et des téléconsultations du médecin traitant

Les mutuelles santé remboursent les consultations médicales selon un pourcentage (100 %, 150 %, 200 %, etc.) de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Plus ce pourcentage est élevé, plus la somme perçue est importante et permet de réduire les restes à charge.

Afin de choisir le meilleur taux, il est important de connaître sur le bout des doigts comment calculer les remboursements de sa mutuelle et de prendre en considération ses habitudes médicales.

En effet, si le patient consulte uniquement des médecins du secteur 1 pendant les horaires de travail conventionnels (Pas de majoration des tarifs), une garantie à 100 % de la BRSS est suffisante.

Par contre, il est important de prévoir une mutuelle santé avec des taux entre 300, 400 et 500 % pour de meilleurs remboursements des :

  • prix des consultations complexes ou très complexes et des visites médicales chez un praticien du secteur 2 qui facture des dépassements d'honoraires
  • tarifs des visites à domicile et du recours à SOS médecin rehaussés par les majorations tarifaires, indemnités kilométriques, etc.

Pour vous aider à choisir, voici quelques exemples de remboursements par les mutuelles d’une consultation de médecin spécialiste du secteur 2 facturée à 70 € (soit 47 € de dépassements d’honoraires) :

Taux de remboursement 100 % 150 % 200 % 250 % 300 %
Remboursement médecin spécialiste traitant 23 €* 34,5 €* 46 €* 57,5 €* 69 €*

((*) - 1 € de participation forfaitaire)

Exemples de remboursements par les mutuelles des consultations des médecins spécialistes du secteur 2 dans le cadre du parcours de soins

Les prises en charge des visites de médecin sont variables d’où, l’utilité de faire des devis pour comparer les propositions des mutuelles pas chères avec des remboursements efficaces des consultations de docteurs généralistes et spécialistes.

Cette recommandation est aussi valable même pour les personnes déclarées en Affection de Longue Durée pour qui seule une bonne mutuelle ALD permet de rembourser les frais des consultations non pris en charge à 100 % par la CPAM.

  • Quels remboursements de la consultation d’un médecin non-traitant ?

Les remboursements des consultations d’un docteur non-traitant hors du parcours de soins, par la sécurité sociale sont limités. Toutefois, il existe des cas précis où le recours direct aux services d’un docteur non déclaré est considéré conforme au parcours de soins et pris en charge au taux plein par la CPAM (70 %) :

  • L’examen par un gynécologue, un dentiste, un ophtalmologue ou un autre spécialiste inscrit sur la liste de l’accès directe autorisé par l’assurance maladie.
  • Les consultations chez le pédiatre pour les bébés ou les enfants de moins de 16 ans
  • La consultation dans une zone éloignée du lieu d’habitation. C’est le cas lors des vacances, les déplacements, etc.
  • Le recours à un médecin de garde (samedi, dimanche, consultation de nuits, etc.), à SOS médecins ou à n’importe quel docteur en cas d’urgence médicale.
  • Le suivi par un praticien désigné par le médecin traitant pour le remplacer auprès de sa patientèle.
  • La nécessité de l’avis d’un confrère correspondant auquel le patient s’adresse sur la recommandation de son praticien référent.

Pour tous ces cas, l’assurance maladie rembourse les consultations chez les médecins non référents sur les bases suivantes des tarifs de convention mentionnées ci-dessous :

  Secteur 1 ou Adhérent à l'option de pratique tarifaire maîtrisée Secteur 2
Consultation en accès direct spécifique 30 € 23 €
Consultation pédiatre (Selon âge du patient) 28 à 32 € 23 à 28 €
Consultation médecin généraliste remplaçant ou lors de vacances 25 € 23 €
Remboursement spécialiste correspondant sur ordonnance du médecin traitant 30 à 62,50 € 23 à 62,50 €

Tarifs de convention pour le remboursement des consultations du médecin non traitant conventionné au secteur 1 ou 2

A la différence des remboursements du dentiste ou des frais d’optique, la participation de la mutuelle est indiquée par la garantie en pourcentage dédiée aux soins courants.

Dans ce cas, pour savoir combien vous serez remboursé par votre mutuelle pour les consultations médicales, vérifiez ce que propose votre couverture santé complémentaire et faites le calcul de ses prises en charge pour déterminer son degré d’efficacité.

Afin d’avoir une meilleure prise en charge des dépenses aussi importantes, « mutuellespascheres.fr » vous propose de réaliser des devis personnalisés pour trouver la mutuelle qui vous évite l’avance des frais et vous rembourse sans délai de carence les honoraires du médecin consulté.

Comment les français choisissent leurs médecins traitants et les remboursements des mutuelles sont-ils pris en compte ?

Avoir de bons remboursements du médecin traitant par sa mutuelle et la Sécurité sociale est d’une grande importance pour les assurés sociaux, surtout que c’est le premier praticien à consulter en cas de maladie.

En effet, les garanties de prise en charge des consultations figurent parmi les critères de choix du docteur évoqués par les assurés sociaux :

  • la compétence, la personnalité et l'amabilité du médecin
  • le temps dédié à l'écoute et aux explications
  • le prix pas cher des consultations
  • les possibilités de remboursements complets par sa mutuelle
  • la proximité de la zone de résidence
  • les horaires décalés de consultation (avant 8:00 et après 18:30)
  • la possibilité de prise de rendez-vous le week-end
  • l'accessibilité du cabinet (parking adapté aux handicapés, accès sans marche, etc.).

Les seniors accordent plus d’attention aux prestations supplémentaires proposées par le médecin référent ; homéopathie, acupuncture, massothérapie, etc. Aussi, à l’accès au cabinet, situation au rez-de-chaussée, présence d’ascenseur si le médecin est à l’étage et l’emplacement du parking le plus proche pour diminuer la distance parcourue à pieds.

Vu que le médecin choisi n’est pas toujours celui qui propose les honoraires les moins chers, Faites des devis en ligne pour trouver une mutuelle aux remboursements élevés et pouvoir vous offrir les services du praticien, sans contrainte d’argent.

Article mis à jour le 15/01/2020 | Par mutuellespascheres.fr

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