Remboursement médecin : que prend en charge la mutuelle pour la visite d’un docteur de garde ou d’SOS médecin et de consultation d’un docteur traitant ou non ?

Le remboursement du médecin par la mutuelle santé couvre la totalité du ticket modérateur (TM) de la consultation ainsi que les dépassements d'honoraires du docteur grâce à des prises en charge supérieures à 450 % de la BRSS.

Ces remboursements complets par les meilleures mutuelles santé s'appliquent aux visites du médecin de garde et de SOS Médecins, ainsi qu'aux consultations du médecin traitant ou non, qu'il soit un généraliste ou un spécialiste.

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Remboursement médecin : à quel taux la mutuelle prend en charge la visite d’un docteur de garde ou de SOS médecin et de la consultation du docteur traitant ou non à domicile ou en cabinet ?

Le remboursement du médecin par la mutuelle se fait en taux de 100 à 500 % du tarif de base de la Sécurité sociale spécifique à chaque consultation.

En effet, l'Assurance-maladie établi des tarifs de base distincts selon la spécialité médicale (gynécologie, dermatologue, cardiologie, etc.), du secteur de convention 1 ou 2, de la complexité de la consultation, etc.

Quels remboursements de la consultation du médecin de garde ou de SOS Médecins par la mutuelle santé ?

Le remboursement du médecin de garde par la mutuelle couvre à plus de 400 % de la BRSS les coûteuses consultations médicales réalisées en urgence le jour ou la nuit, un dimanche, un samedi ou un jour férié.

En effet, en raison des dépassements d'honoraires, les prix de ces visites sont plus élevés que ceux des consultations classiques qu'elles soient réalisées en cabinet ou à domicile :

Exemples de prix moyens des consultations de médecin de garde

Il en est de même pour les consultations de SOS Médecin, bien qu'ils ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires. En effet, le remboursement pour ces médecins urgentistes par la Sécurité sociale est fixé à 70 % d'un tarif de base de 26,50 €, (- 2 € de participation forfaitaire), ce qui revient à 16,55 €/consultation dont le coût est de :

Tarifs de consultations de SOS médecin

Pour obtenir un remboursement complet du médecin de garde ou de SOS médecin, il est conseillé de prévoir une mutuelle couvrant à plus de 200 % de la BRSS les prix des visites. C'est notamment le cas pour les consultations des médecins d'astreinte, joignables par téléphone au 15 ou le 116 117, ainsi que dans les maisons médicales de garde.

Quels remboursements du médecin traitant généraliste ou spécialiste par la mutuelle santé ?

Le remboursement du médecin traitant par la mutuelle couvre au minimum le ticket modérateur de la consultation (différence entre le tarif de base de la Sécurité sociale et la part couverte par cette dernière) et au maximum la totalité du prix de la visite y compris les dépassements d'honoraires.

En cas de consultation dans le parcours de soins, le remboursement d'un médecin des secteurs 1 ou 2 par la mutuelle est calculé en multipliant le taux de couverture accordé par la complémentaire santé (100 %, 150 %, 200 %, etc.) par la BRSS :

Tarifs de convention appliqués pour le calcul du remboursement des consultations et des téléconsultations du médecin traitant ou de garde

Remboursement médecin : quelle mutuelle prévoir pour une prise en charge intégrale de la visite d’un docteur de garde ou de SOS médecin ainsi que de la consultation du docteur traitant ou non ?

Un bon remboursement du médecin nécessite de prévoir une mutuelle santé avec un taux de couverture proportionnel aux tarifs du docteur consulté afin de profiter de prises en charge complètes sans devoir cotiser plus que nécessaire.

En effet, si le patient consulte uniquement des médecins du secteur 1 pendant les horaires de travail conventionnels (Pas de majorations tarifaires), une garantie à 100 % de la BRSS est suffisante. Le même taux suffit pour couvrir les frais des praticiens de SOS Médecins qui ne pratiquent aucun dépassement d'honoraires (tarifs strictement réglementés).

Par contre, une mutuelle santé avec des taux de 200, 300, 400, voire 500 % est plus recommandée pour bien rembourser les visites médicales complexes ou très complexes ainsi que les consultations de médecin du secteur 2 qui facture des dépassements d'honoraires.

Pour choisir la mutuelle qui couvre le mieux les consultations médicales sans avoir à calculer ses remboursements, voici des exemples de prises en charge selon différents taux de couverture d'une consultation dans le parcours de soins d'un médecin spécialiste non traitant conventionné au secteur 2 et facturée à 70 € :

(* - 2 € de participation forfaitaire)

Exemples de remboursements par les mutuelles des consultations des médecins spécialistes du secteur 2 dans le cadre du parcours de soins

Ainsi, il est utile de comparer les mutuelles pour comparer les complémentaires santé et choisir une mutuelle avec le bon taux de remboursements des docteurs généralistes et spécialistes et l'avoir au meilleur prix.

Cette recommandation est aussi valable même pour les personnes déclarées en Affection de Longue Durée pour qui seule une bonne mutuelle ALD permet de rembourser les frais des consultations non prises en charge à 100 % par la CPAM.

Remboursement médecin : comment intervient la mutuelle et la CPAM pour prendre en charge de la consultation ou de la téléconsultation d'un médecin non-traitant ?

Le remboursement du médecin non-traitant par la mutuelle intervient suite à la prise en charge de la consultation par la Sécurité sociale qui s'élève à :

• 70 % de la BRSS si l'assuré consulte un médecin non-traitant en respectant le parcours de soins.
• 30 % de la BRSS en cas de non-respect du parcours de soins pour la consultation d'un docteur non-traitant.

Ainsi, en cas de recours à un médecin non-traitant sans l'ordonnance du médecin déclaré à la CPAM, le remboursement du praticien est diminué de 40 %.

Toutefois, il est à noter que dans certains cas, il est possible de consulter directement un médecin non-référent et d'obtenir une prise en charge au taux plein par la CPAM (70 %) comme en cas de :

• Consultation d'un gynécologue, un dentiste, un ophtalmologue ou un autre spécialiste inscrit sur la liste de l'accès direct autorisé par l'assurance maladie.
• Visite d'un pédiatre pour les bébés ou les enfants de moins de 16 ans
• Recours à un praticien désigné par son confrère pour le remplacer auprès de sa patientèle.
• Consultation dans une zone éloignée du lieu d'habitation lors de vacances, de déplacements, etc.
• Recours à un médecin de garde (samedi, dimanche, consultation de nuits, etc.), à SOS médecins ou à n'importe quel docteur en cas d'urgence médicale.
• Prise de l'avis d'un confrère correspondant auquel le patient s'adresse sur la recommandation de son praticien référent.

Pour tous ces cas, l'assurance maladie et la mutuelle remboursent les consultations chez les médecins non référents sur les bases des tarifs de convention mentionnées ci-dessous :

Tarifs de base du remboursement du médecin non-traitant conventionné au secteur 1 ou 2

Pour un remboursement complet des honoraires du médecin consulté en ligne ou au cabinet, réalisez vos devis personnalisés et trouvez la mutuelle qui vous évite l'avance des frais et assure une meilleure prise en charge des soins courants.

Comment bénéficier de bons remboursements du médecin traitant par la mutuelle santé et l'assurance maladie ?

Le remboursement des consultations et des téléconsultations de médecins par la mutuelle et la Sécurité sociale est meilleur si l'assuré :

• choisit une mutuelle à la fois capable de compléter l'intervention de la Sécurité sociale et de couvrir les dépassements d'honoraires.
• déclare son médecin traitant (généraliste ou spécialiste) et respecte le parcours de soins coordonnés (recours au praticien référent, de garde, en accès direct autorisé, en urgence, etc.).

Dans ces conditions, le remboursement des visites médicales par la mutuelle et l'Assurance maladie couvre les prix des visites au maximum autorisé (La somme réellement déboursée moins une participation forfaitaire d'un euro).

Remboursement consultation médecin : les prises en charge de la mutuelle santé conditionnent-elles la manière dont les Français choisissent leurs médecins traitants ?

Les remboursements du médecin traitant par sa mutuelle et la Sécurité sociale sont décisifs dans le choix du praticien à consulter en cas de maladie.

En effet, les prises en charge des consultations médicales figurent parmi les critères les plus évoqués par les assurés sociaux pour choisir un médecin traitant :

• la compétence, la personnalité et l'amabilité du médecin
• le temps dédié à l'écoute et aux explications
• le prix pas cher des consultations
• la proximité de la zone de résidence
• les horaires décalés de consultation (avant 8:00 et après 18:30)
• la possibilité de prise de rendez-vous le week-end
• l'accessibilité du cabinet (parking adapté aux handicapés, accès sans marche, etc.).

Quant aux seniors, ils accordent aussi attention à d'autres critères de choix de leurs médecins référents :

• les prestations supplémentaires proposées par le médecin : homéopathie, acupuncture, massothérapie, etc.
• l'accessibilité au cabinet comme la localisation au rez-de-chaussée, la disponibilité d'un ascenseur si le praticien exerce à un étage supérieur et à la proximité du parking pour avoir moins de distance à parcourir à pied.

Vu que le docteur choisit n'est pas toujours celui qui propose les honoraires les moins chers, faites des devis en ligne pour trouver une mutuelle aux remboursements élevés et pouvoir vous offrir les services du praticien, sans contrainte d'argent.