Remboursement médecins : que proposent la mutuelle et la Sécurité sociale pour les consultations des docteurs de garde, traitants et spécialistes ?

Le remboursement d'une consultation de médecin généraliste ou spécialiste par la mutuelle santé couvre l'intégralité du ticket modérateur (TM) et des dépassements d'honoraires à travers des garanties jusqu'à 500 % des tarifs de base de la Sécurité Sociale. Ces prises en charge dépendent du niveau de couverture sélectionné par l'adhérent lors de choisir sa mutuelle santé et s'appliquent aux visites des médecins de garde, traitants (ou non), spécialistes, etc.

Quant aux prises en charge des visites médicales par l'Assurance maladie, elles sont tributaires de plusieurs critères ; respect du parcours de soins, la spécialité médicale (gynécologie, cardiologie, homéopathie, etc.), le secteur de convention 1 ou 2, l'adhésion ou pas au dispositif d'option de pratique tarifaire maîtrisée, etc.

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Remboursement des consultations de médecins : de combien les mutuelles santé et de la sécurité sociale prennent-elles en charge les visites médicales ?

Le remboursement des consultations de médecins par la mutuelle et la Sécurité sociale peut atteindre la totalité des frais réels si l'assuré :

  • choisit une mutuelle avec un taux de garantie capable de compléter à 100 % l'intervention de la Sécurité sociale et de couvrir les frais délaissés par cette dernière
  • déclare son médecin traitant (généraliste ou spécialiste) et respecte le parcours de soins coordonnés (recours au praticien référent, de garde, en accès directe autorisé, en urgence, etc.).

Sous ces conditions, la participation du régime de base passe de 30 % à 70 % et la couverture complémentaire santé rembourse aux taux maximums (dans la limite du niveau de garantie) les frais restés à la charge du patient.

  • Quels remboursements de la consultation du médecin de garde ou de SOS Médecins ?

Le remboursement des consultations des médecins de garde par la mutuelle est essentiel pour couvrir les restes à charge du patient suite à une visite médicale d'urgence.

En effet, les prises en charge de la Sécurité sociale sont plafonnées malgré les majorations tarifaires appliquées par les docteurs de permanence pour les visites réalisées en urgence le dimanche, le samedi ou de nuit :

Type de consultations Consultation au Cabinet Consultation à domicile
Complément d'honoraires pour consultation faite le samedi après-midi, dimanche et jours fériés 49,50 € 55,60 €
Majoration pour consultation faite de 20 h à minuit et de 6 h à 8 h 65,50 € 71,50 €
Majoration pour consultation faite de minuit à 6 h 74,50 € 76,50 €

Exemples de prix des consultations avec majorations tarifaires des médecins de garde

Les remboursements couvrent les dépassements d'honoraires et les autres majorations appliqués par les docteurs de garde comme les indemnités kilométriques. C'est notamment le cas après la consultation des médecins d'astreinte, joignables par téléphone au 15 ou le 116 117, ainsi que dans les maisons médicales de garde.

  • Quels remboursements de la consultation du médecin traitant ?

Le calcul des remboursements par les mutuelles des consultations chez les médecins du secteur 1 ou 2 se fait en multipliant le taux de garantie par la base des tarifs de convention (TC) :

Secteur de convention Médecin du secteur (1) ou adhérent à l'option de pratique tarifaire maîtrisée Médecin du secteur (2)
Consultation généraliste 25 € 25 €
Consultation spécialiste 25 € 23 €
Consultation généraliste en urgence 40 € 38 €

Tarifs de convention appliqués pour le calcul du remboursement des consultations et des téléconsultations du médecin traitant ou de garde

Les mutuelles santé remboursent les consultations médicales selon un pourcentage (100 %, 150 %, 200 %, etc.) de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Plus ce pourcentage est élevé, plus la somme perçue est importante et permet de réduire les restes à charge.

Afin de choisir le meilleur taux, il est important de connaître sur le bout des doigts comment calculer les remboursements du ticket modérateur et des dépassements d'honoraires par sa mutuelle et de prendre en considération ses habitudes médicales.

En effet, si le patient consulte uniquement des médecins du secteur (1) pendant les horaires de travail conventionnels (Pas de majoration des tarifs), une garantie à 100 % de la BRSS est suffisante.

Par contre, il est important de prévoir une mutuelle santé avec des taux de 200, 300, 400, voire 500 % pour de meilleurs remboursements des :

  • prix des consultations complexes ou très complexes et des visites médicales chez un praticien du secteur (2) qui facture des dépassements d'honoraires
  • tarifs des visites à domicile et du recours à SOS Médecins rehaussés par les majorations tarifaires, indemnités kilométriques, etc.

Pour vous aider à choisir une formule, voici quelques exemples de remboursements par les mutuelles d'une consultation d'un spécialiste du secteur (2) facturée à 70 € (soit 47 € de dépassements d'honoraires) :

Taux de remboursement 100 % 150 % 200 % 250 % 300 %
Remboursement médecin spécialiste traitant 23 €* 34,5 €* 46 €* 57,5 €* 69 €*

((*) - 1 € de participation forfaitaire)

Exemples de remboursements par les mutuelles des consultations des médecins spécialistes du secteur (2) dans le cadre du parcours de soins

Les prises en charge des visites médicales sont variables d'où, l'utilité de faire des devis pour comparer les propositions des mutuelles pas chères avec des remboursements efficaces des consultations de docteurs généralistes et spécialistes.

Cette recommandation est aussi valable même pour les personnes déclarées en Affection de Longue Durée pour qui seule une bonne mutuelle ALD permet de rembourser les frais des consultations non prises en charge à 100 % par la CPAM.

  • Quels remboursements de la consultation d'un médecin non-traitant ?

Les remboursements des consultations d'un docteur non-traitant hors du parcours de soins, par la sécurité sociale sont limités. Toutefois, il existe des cas précis où le recours direct aux services d'un docteur non déclaré est considéré conforme et pris en charge au taux plein par la CPAM (70 %) :

  • L'examen par un gynécologue, un dentiste, un ophtalmologue ou un autre spécialiste inscrit sur la liste de l'accès directe autorisé par l'assurance maladie.
  • Les consultations chez le pédiatre pour les bébés ou les enfants de moins de 16 ans
  • La consultation dans une zone éloignée du lieu d'habitation. C'est le cas lors des vacances, les déplacements, etc.
  • Le recours à un médecin de garde (samedi, dimanche, consultation de nuits, etc.), à SOS médecins ou à n'importe quel docteur en cas d'urgence médicale.
  • Le suivi par un praticien désigné par son confrère pour le remplacer auprès de sa patientèle.
  • La nécessité de l'avis d'un confrère correspondant auquel le patient s'adresse sur la recommandation de son praticien référent.

Pour tous ces cas, l'assurance maladie rembourse les consultations chez les médecins non référents sur les bases suivantes des tarifs de convention mentionnées ci-dessous :

  Médecin du secteur (1) ou adhérent à l'option de pratique tarifaire maîtrisée Médecin du secteur (2)
Consultation en accès direct spécifique 30 € 23 €
Consultation pédiatre (Selon âge du patient) 28 à 32 € 23 à 28 €
Consultation généraliste remplaçant ou lors de vacances 25 € 23 €
Remboursement spécialiste correspondant sur ordonnance du médecin traitant 30 à 62,50 € 23 à 62,50 €

Tarifs de convention pour le remboursement des consultations du médecin non traitant conventionné au secteur 1 ou 2

A la différence des remboursements du dentiste ou des frais d'optique, la participation de la mutuelle est indiquée par la garantie en pourcentage dédiée à couvrir les frais des soins courants.

Dans ce cas, pour savoir combien vous serez remboursé pour les consultations médicales par votre mutuelle, vérifiez les garanties qu'elle propose et faites le calcul de ses prises en charge pour déterminer son degré d'efficacité.

Afin d'avoir une meilleure prise en charge des dépenses importantes, « Mutuellespascheres.fr » vous propose de réaliser des devis personnalisés pour trouver la mutuelle qui vous évite l'avance des frais et vous rembourse sans délai de carence les honoraires du médecin consulté.

Comment les français choisissent-ils leurs médecins traitants et les remboursements des mutuelles sont-ils pris en compte ?

Avoir de bons remboursements du médecin traitant par sa mutuelle et la Sécurité sociale est d'une grande importance pour les assurés sociaux, surtout que c'est le premier praticien à consulter en cas de maladie.

En effet, les garanties de prise en charge des consultations figurent parmi les critères de choix du docteur évoqués par les assurés sociaux :

  • la compétence, la personnalité et l'amabilité du médecin
  • le temps dédié à l'écoute et aux explications
  • le prix pas cher des consultations
  • les possibilités de remboursements complets par sa mutuelle
  • la proximité de la zone de résidence
  • les horaires décalés de consultation (avant 8:00 et après 18:30)
  • la possibilité de prise de rendez-vous le week-end
  • l'accessibilité du cabinet (parking adapté aux handicapés, accès sans marche, etc.).

Les seniors accordent plus d'attention aux prestations supplémentaires proposées par le médecin référent ; homéopathie, acupuncture, massothérapie, etc. Aussi, à l'accès au cabinet, situation au rez-de-chaussée, présence d'ascenseur si le praticien est à l'étage et l'emplacement du parking le plus proche pour diminuer la distance parcourue à pieds.

Vu que le docteur choisit n'est pas toujours celui qui propose les honoraires les moins chers, Faites des devis en ligne pour trouver une mutuelle aux remboursements élevés et pouvoir vous offrir les services du praticien, sans contrainte d'argent.

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