Litige avec sa mutuelle santé : quels sont vos recours, comment faire en cas de différend et à quel médiateur s'adresser en cas de réclamation ?

Entrer en litige avec sa mutuelle santé peut survenir pour de nombreuses raisons comme une omission, une erreur ou un retard de remboursement d'un acte médical, le refus de résiliation, la réclamation de remboursement d'un trop-perçu, radiation abusive, augmentation des cotisations, etc.

L'adhérent peut suivre 3 étapes pour résoudre le contentieux ou être indemnisé dans les plus brefs délais :

  1. chercher une solution à l'amiable en envoyant une lettre de réclamation au service client de sa mutuelle.
  2. recourir au médiateur expert en mutuelles ou assurances santé.
  3. intenter une action en justice devant le tribunal compétent.

Recours litige mutuelle

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Litige avec sa mutuelle santé : quels recours en cas de différend et comment faire pour régler le contentieux ?

En cas de litige avec sa mutuelle santé, le plaignant dispose de plusieurs recours pour avoir gain de cause, obtenir une réparation pour préjudice ou trouver un accord satisfaisant avec sa couverture santé complémentaire.

Les issues possibles à cette situation conflictuelle sont :

  1. Solution à l'amiable :

    Pour régler à l'amiable un désaccord avec sa mutuelle santé, l'adhérent a le choix entre passer par son interlocuteur habituel (service clients) ou joindre directement le service dédié à la gestion des réclamations par téléphone ou par courrier recommandé quand des pièces justificatives sont à envoyer.

    * En cas de litige de résiliation (difficultés, refus, etc.), Ceci évite de gaspiller du temps et de l'argent en frais de justice et en honoraires d'avocats.

    Pour entrer en contact avec le chargé de clientèle, l'adhérent peut :

    • aller directement à son agence ou courtier,
    • téléphoner à la succursale où il a adhéré,
    • accéder à la page « Contactez-nous » sur le site internet de sa mutuelle et envoyer un mail explicatif de son désaccord, avec toutes les pièces justificatives, directement au service concerné via le formulaire de contact.

    Le mieux est d'adresser une lettre de réclamation (Mise en Cause) recommandée avec accusé de réception à son organisme de mutuelle ou d'assurance pour l'utiliser plus tard comme une preuve légale si le conflit persiste et que l’assuré veut déposer plainte au tribunal compétant.

    Le courrier de réclamation à envoyer en cas de situation litigieuse avec sa mutuelle ou son assurance complémentaire santé comporte :

    • l'objet de la correspondance (Exemples : demande d’indemnisation pour un trop-perçu de la part de la mutuelle ou mécontentement suite à un refus ou retard de remboursement, problème de résiliation, devis mutuelle non respecté, radiation abusive, etc.)
    • les coordonnées complètes ainsi que le numéro d'affiliation et celui du contrat,
    • l'explication du différend (refus de résiliation ou de remboursement, problèmes de cotisations, mécontentement d’un service, contestation d’un trop-perçu avec la mutuelle, etc.)
    • les copies des documents justificatifs en rapport avec la demande.

    Cette procédure débouche le plus souvent à une issue favorable à de nombreux litiges qui opposent un assuré à sa mutuelle comme par exemple pour mettre fin à un contrat santé surtout si l'adhérent a respecté les étapes nécessaires pour bien résilier sa mutuelle.

    En revanche, si la lettre de conciliation à l’amiable (Mise en Cause), reste sans réponse, l’assuré peut alors s’adresser au médiateur de mutuelle.

  2. Faire appel à la médiation :

    Le médiateur en assurance est un expert indépendant saisi quand le différend persiste entre l'assuré et sa mutuelle, en dépit d'une première réclamation auprès du service clientèle.

    La médiation est un service gratuit qui vise à sortir de cette situation conflictuelle par la résolution à l’amiable du litige en trouvant un compromis conciliant les avis divergents et qui ménage les intérêts mutuels des deux parties.

    Le recours au médiateur, ou défenseur de droit, s'effectue par l'envoi d'un courrier recommandé avec les documents suivants :

    • la demande d'intervention,
    • la liste des démarches déjà entreprises,
    • les décisions contestables de la mutuelle,
    • les pièces justificatives du dossier (Copies de l'événement contesté, courriers échangés avec la mutuelle, mise en demeure, etc.).

    Quant à savoir quel médiateur contacter en cas de litige, l’assuré qui s’estime lésé par une mutuelle ou une assurance santé peut s’adresser aux :

    1. médiateurs de la Mutualité Française ou médiateur de la Fédération Nationale des Mutuelles de France (FNMF) pour les mutuelles relevant du Code de la Mutualité.
    2. défenseurs de droit propre à certaines assurances.
    3. médiateurs des organisations dépendantes de la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (FFSA) ou du Groupement des Entreprises Mutuelles d'Assurances (GEMA).
    4. médiateurs des institutions de prévoyance régies par le Code de la Sécurité sociale ou le Code rural ou du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP).

    Pour connaitre quel défenseur des droits contacter en cas de litige avec sa mutuelle, il suffit de demander les coordonnées du médiateur fournies par l'organisme mutualiste auprès duquel vous êtes affilié.

  3. Saisir les tribunaux compétents :

    Les tribunaux compétents pour attaquer sa mutuelle en justice et trancher dans ce genre de litige sont les juges de proximité, les cours de juridictions administratives et le tribunal d'Instance ou de Grande Instance. Il est à noter que pour la saisine d’une juridiction, l'adhérent dispose d'un délai de 2 ans à partir de la date déclarée du litige pour porter plainte contre sa mutuelle devant la justice ou dénoncer un abus.

    * Ce délai exclut la période pendant laquelle le médiateur statuait sur la demande.

Litige avec mutuelle santé : que faire en résumé ?

Quel que soit la circonstance du litige avec sa mutuelle, l'adhérent doit adresser en premier lieu une réclamation par courrier ou courriel à sa complémentaire santé. Cette dernière dispose d'un délai de 2 mois pour examiner la demande et y répondre. En l'absence d'accord entre la mutuelle et l'adhérent, suite à cette procédure de traitement à l'amiable, l'assuré peut saisir le médiateur compétent. Ce défenseur des droits est un médiateur indépendant qui exerce sous l'égide du Ministère de l'Économie. Le recours au médiateur est gratuit et cet intervenant doit rendre sa décision dans les 90 jours suivant la réception de la demande et des justificatifs.

Toutefois, son intervention se limite à trouver une solution au différend en proposant un compromis qui ménage les intérêts de l'assuré et de sa complémentaire santé ; sa décision n'est pas imposée juridiquement aux deux parties.

N'hésitez pas à demander les conseils gratuits de l'équipe d'experts de « Mutuellespascheres.fr », postez vos questions via le formulaire d'ajout de commentaires ci-dessous et nos conseillers se chargent de vous répondre dans les plus brefs délais.

N'oubliez pas de réaliser vos devis en ligne au cas où vous souhaiteriez changer de mutuelle santé.

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