Litige avec sa mutuelle santé : quels recours en cas de réclamation, comment régler un différend et quel médiateur saisir avant d'agir en justice ?

Entrer en litige avec sa mutuelle santé peut survenir pour différentes raisons qui concernent le plus souvent les 4 points suivants :

  • Les remboursements suite à une omission, une erreur, un retard, une diminution du montant de prise en charge ou un refus de remboursement d'un acte médical prévu dans le tableau de garanties
  • Les problèmes de résiliation comme le refus d'annulation d'une souscription ou le refus de mettre fin à un contrat santé pour divers motifs : mutuelle d'entreprise, Loi Chatel, etc.
  • Les désaccords financiers dont la réclamation d'un trop-perçu, l'augmentation des cotisations, l'excédent de prélèvement, etc.
  • Les aspects administratifs comme les modifications des garanties ou des obligations contractuelles sans en avoir informé l'assuré au préalable, une radiation abusive, l'omission de mise à jour des coordonnées de l'assuré, etc.

Pour résoudre le contentieux ou être indemnisé dans les plus brefs délais, l'adhérent peut suivre 3 étapes ci-après :

  1. chercher une solution à l'amiable en envoyant une lettre de réclamation au service client de sa mutuelle
  2. recourir au médiateur expert en mutuelles ou en assurances santé
  3. intenter une action en justice devant le tribunal compétent.

Recours litige mutuelle

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Litige avec sa mutuelle santé : quels recours en cas de différend et comment faire pour régler le contentieux à l'amiable ou entamer une poursuite judiciaire ?

En cas de litige avec sa mutuelle santé, le plaignant a 3 recours pour avoir gain de cause selon qu'il désire trouver un accord satisfaisant à l'amiable avec sa complémentaire santé ou régler le contentieux en justice et obtenir une réparation pour préjudice.

Avant toute chose, il est primordial d'examiner attentivement les termes généraux et contractuels du contrat santé qui peuvent justifier les décisions de la mutuelle et lui donner raison comme les plafonds de remboursements annuels ou par acte, les exclusions de certains frais, les délais de carence, les limites d'âge, etc.

Ensuite, les 3 recours possibles à cette situation conflictuelle sont :

  1. Solution à l'amiable :

    Pour résoudre à l'amiable un différend avec sa mutuelle, l'adhérent peut contacter le service client ou celui dédié aux réclamations par téléphone ou par lettre recommandée, pour exprimer son désaccord et étayer son point de vue notamment lorsque des justificatifs sont à envoyer (factures de soins, demande de résiliation, etc.).

    Par exemple, en cas de litige pour la résiliation de sa mutuelle (difficultés, refus, etc.), il est possible de faire valoir l'article L.113-15-1 de la loi Chatel pour résilier un contrat santé à échéance annuelle ou la loi n°2019-733 pour la résiliation infra-annuelle. Ceci évite des procédures judiciaires coûteuses et chronophages.

    Comment contacter sa mutuelle en cas de litige et quelle lettre envoyer ?

    Pour faire une réclamation auprès du service client de sa mutuelle, l'adhérent peut :

    • aller directement à son agence ou courtier,
    • téléphoner à la succursale où il a adhéré ou au service client,
    • accéder à la page « Contactez-nous » sur le site internet de sa mutuelle et envoyer un mail explicatif de son désaccord, avec toutes les pièces justificatives, directement au service concerné via le formulaire de contact.

    Le mieux est d'adresser à sa mutuelle une lettre de réclamation ou Mise en demeure recommandée avec accusé de réception qui pourra servir de preuve légale si le litige se poursuit ou si l'assuré veut déposer plainte au tribunal compétant.

    Quelle lettre envoyer en cas de litige avec sa mutuelle santé ?

    La lettre de réclamation à envoyer en cas de situation litigieuse avec sa mutuelle ou son assurance complémentaire santé comporte :

    • L'objet précis de la demande par exemple : demande d'indemnisation pour un trop-perçu de la part de la mutuelle, mécontentement suite à un refus, une réduction ou un retard de remboursement, problème de résiliation, devis de mutuelle non respecté, radiation abusive, etc.)
    • Les coordonnées complètes de l'assuré, son numéro d'affiliation et celui du contrat concerné, etc.
    • Une description claire du différend, appuyée par des faits concrets : refus de résiliation ou de remboursement, problèmes de trop-perçu de cotisations, mécontentement d'un service, etc.
    • Les copies des justificatifs en rapport avec la demande : relevés de prestations, factures, correspondances, etc.

    Le plus souvent, cette démarche aboutit favorablement et permet de résoudre le litige sans recourir à la justice, en obtenant un remboursement, une régularisation de contrat ou une résiliation effective.

    Que faire si la mutuelle ne répond pas à la mise en demeure de l'assuré ?

    Si la lettre de conciliation à l'amiable (Mise en Cause), reste sans réponse, ou si celle-ci est insatisfaisante, l'assuré peut alors saisir gratuitement le médiateur de la Mutualité Française.

  2. Faire appel au médiateur :

    Si le litige avec sa mutuelle n'est pas résolu à l'amiable, l'assuré peut passer à l'étape suivante et saisir le médiateur en assurance. Cet expert indépendant intervient quand le différend persiste après avoir épuisé les voies de recours internes de réclamation auprès du service clientèle.

    La médiation est un service extrajudiciaire neutre et gratuit qui vise à résoudre à l'amiable le litige en trouvant une solution équitable ou un compromis conciliant les avis divergents et qui ménage les intérêts mutuels des deux parties.

    Quand faire appel au médiateur de mutuelle ?

    Le plus souvent, le recours au médiateur se fait quand la démarche de résolution à l'amiable n'aboutit pas à une issue satisfaisante de l'une des situations conflictuelles suivantes : contestations liées au remboursement, différend sur les cotisations, réclamation de la part de la mutuelle, difficulté à résilier son contrat, ambiguïté d'interprétation ou l'application d'une garantie, etc.

    Comment faire appel à un médiateur de mutuelle ?

    Le recours au médiateur, ou défenseur de droit, s'effectue par l'envoi d'un courrier recommandé avec les documents suivants :

    • la demande d'intervention,
    • la liste des démarches déjà entreprises pour régler le problème à l'amiable,
    • les décisions contestables de la mutuelle,
    • les pièces justificatives du dossier (Copies de l'événement contesté, courriers échangés avec la mutuelle, mise en demeure, facture nominative, etc.).

    Quel médiateur contacter en cas de litige avec mutuelle ou son assurance santé ?

    Pour savoir quel médiateur contacter en cas de litige, l'assuré qui s'estime lésé par une mutuelle ou une assurance santé peut s'adresser au :

    1. médiateur de la Mutualité Française ou médiateur de la Fédération Nationale des Mutuelles de France (FNMF) pour les mutuelles relevant du Code de la Mutualité.
    2. défenseur de droit propre à certaines assurances.
    3. médiateur des organisations dépendantes de la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (FFSA) ou du Groupement des Entreprises Mutuelles d'Assurances (GEMA).
    4. médiateur des institutions de prévoyance régies par le Code de la Sécurité sociale ou le Code rural ou du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP).

    Pour connaitre quel défenseur des droits contacter en cas de litige avec sa mutuelle, il suffit de demander les coordonnées du médiateur de la Mutualité Française fournies à l'organisme mutualiste auprès duquel vous êtes affilié.

    Le médiateur dispose d'un délai de 3 mois, à compter de la date de réception du dossier de médiation, pour rendre sa décision, sauf en cas de litiges complexes où ce délai peut être étendu à 6 mois.

    L'avis du médiateur n'est pas contraignant et chacun des deux parties est libre de l'accepter ou de le rejeter. En cas d'échec de la médiation, chacun des 2 parties peut saisir la justice et engager des poursuites judiciaires devant le tribunal compétent.

  3. Entamer une poursuite judiciaire :

    En cas de litige avec sa mutuelle santé, la poursuite judiciaire est le dernier recours. En effet, l'assuré ne peut engager une l'action judiciaire que quand toutes les voies de règlement à l'amiable sont épuisées et que les deux parties n'arrivent pas à trouver un terrain d'entente.

    Quel tribunal saisir en cas de litige avec sa complémentaire santé ?

    Les tribunaux compétents pour attaquer sa mutuelle en justice et trancher dans ce genre de litige sont les juges de proximité, les cours de juridictions administratives et le tribunal judiciaire issu de la fusion du tribunal d'Instance et du tribunal de Grande Instance. Il est à noter que pour la saisine d'une juridiction, l'adhérent dispose d'un délai de 2 ans à partir de la date déclarée du litige pour porter plainte contre sa mutuelle devant la justice ou dénoncer un abus.

    * Ce délai exclut la période pendant laquelle le médiateur statuait sur la demande.

    En cas de poursuite judiciaire contre sa mutuelle, l'assuré est conseillé d'engager un avocat spécialiste en droit des assurances pour mieux vous orienter dans cette démarche et défendre vos droits face à votre compagnie d'assurance ou de mutuelle santé.

Litige avec mutuelle santé : que faire en résumé ?

Quelle que soit la cause du litige avec sa mutuelle, l'adhérent doit adresser en premier lieu une réclamation par courrier ou courriel à sa complémentaire santé. Cette dernière dispose d'un délai de 2 mois pour examiner la demande et y répondre. Si aucun accord n'est trouvé à l'issue de cette procédure de résolution à l'amiable, l'assuré peut saisir le médiateur compétent.

Ce défenseur des droits indépendant exerce sous l'égide du Ministère de l'Économie. Le recours au médiateur est gratuit et cet intervenant doit rendre sa décision dans les 90 jours suivant la réception de la demande et des justificatifs.

Toutefois, son intervention se limite à trouver une solution au différend en proposant un compromis qui ménage les intérêts de l'assuré et de sa complémentaire santé ; cette recommandation n'est pas un engagement juridique obligatoire imposé aux deux parties.

En dernier recours, l'assuré peut engager une poursuite judiciaire pour obtenir gain de cause.

Bien entendu, cette action est coûteuse. Dans ce cas, le mieux est de prévoir à l'avance une mutuelle santé avec un service de protection juridique activable sans délai de carence pour faire face aux situations litigieuses avec une complémentaire santé.

N'hésitez pas à demander les conseils gratuits de l'équipe d'experts de « Mutuellespascheres.fr », en postant vos questions via le formulaire d'ajout de commentaires ci-dessous et nos conseillers se chargent de vous répondre dans les plus brefs délais.

N'oubliez pas de réaliser vos devis en ligne au cas où vous souhaiteriez changer de mutuelle santé.

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